2019年临床实践技能考试高频考点之章节九十六

例题2

主诉：男性，45岁，突发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐1天，加重2h。

病史：患者于1天前无明显诱因突然出现剧烈腹痛，初起时为剑突下阵发性胀痛，后出现全腹部持续性、刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。不敢翻身，也不敢深呼吸。2h前腹痛加重并出现烦躁不安、憋气，伴体温升高，遂来急诊。3年前查体，发现胆囊结石，未予治疗;无消他性溃疡病史。

查体：T 38.9℃，BP110/80mmHg，P 110次/分，R 32次/分。急病面容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜无黄染，头颈心肺(一)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛、反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第6肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。

辅助检查：Hb 96g/L，WBC 18.9×l09/L，AST 21U/L, BUN 9.9mmol/L, TBIL 30pLm01/L,DBIL 12y,mol/L，血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cmX 3cmX 2cm大小，壁厚0. 4cm，内有多个强光团，回声后有声影，胆总管直径0. 9cm。CT示：胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周大量液性暗区，胰管增粗。

得分要点：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①急性胰腺炎并急性弥漫性腹膜炎。

②胆囊炎、胆石症。

(2)诊断依据

①急性上腹痛并发展为全腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发热。

②全腹肌紧张，有腹部压痛、反跳痛，有可疑腹水征。

③WBC升高，血钙下降。

④超声检查示胆结石、胆囊炎，CT检查示有胰腺炎酌影像特征。

2.鉴别诊断(5分)

①消化道穿孔。

②急性胆囊炎。

③急性肠梗阻。

3.进一步检查(4分)

①血、尿淀粉酶测定。

②腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定。

4.治疗原则(3分)

①禁食，胃肠减压止痛。

②适当应用生长抑素类药物。

③应用抗生素预防继发感染。

④纠正水电解质紊乱、酸碱失衡。

⑤密切观察病情，有手术指征时可手术探查。