2019年临床实践技能考试高频考点之章节七十一

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第十节 冠心病

一、心绞痛

【诊断】

1.症状 心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点如下。

(1)部位主要在胸骨体上中段后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧、颈、咽、下颌部、牙齿、后背部。

(2)性质 胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死的恐惧感觉。发作时，病人往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。

(3)诱因 发作常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克、排便等亦可诱发。

(4)持续时间 疼痛出现后逐步加重，在3～5min内渐消失，一般在停止原来诱发因素后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内缓解。

2.体征 一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。

3.心电图 心绞痛发作时，绝大多数病人可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。变异型心绞痛发作时心电图上则常见有关导联ST段抬高呈“单相曲线”，心绞痛缓解后，ST-T恢复正常。

【鉴别诊断】

1.心脏神经官能症。

2.急性心肌梗死。

3.肋间神经痛。

4.不典型疼痛应与食管病变、膈疝、消化性

溃疡、胆道疾病、颈椎病等相鉴别。

5.其他疾病引起的心绞痛 主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病等，均可引起心绞痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。

【进一步检查】

1.心电图负荷试验或核素运动心肌显像 心肌梗死急性期，有不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常或急性疾病者禁做运动试验。

2.心电图连续监测 以1～2双极胸导联连续记录24h心电图(动态心电图)。

3.冠状动脉造影。

4.血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱、心肌坏死标记物检查。

【治疗原则】

治疗原则是改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化的各种危险因素。

1.发作时的治疗

(1)休息 发作时应立刻休息，一般病人在停止活动后症状即可消失。

(2)药物治疗 较重的发作，可使用较快的硝酸酯制剂。

2.缓解期治疗

(1) 一般治疗 控制冠心病危险因素，治疗伴随的其他系统疾病。

(2)药物治疗 硝酸酯类，β受体阻滞药，钙拮抗药常用制剂包括地尔硫䓬、维拉帕米及硝苯地平，小剂量阿司匹林。

(3)经皮经腔冠状动脉成形术(PCI)。