临床执业医师《传染病、性传播疾病》A3/4型题7月15日

【参考答案】

1.【答案】A。解析：男，45岁。近3个月自觉轻度乏力。母亲HBsAg(+)(提示患者母亲现症HBV感染)。实验室检査：血ALT420U/L(正常值5～40U/L，该患者检查结果显著高于正常值)，TBil64μmol/L(成人正常值3.4～17.1μmol/L，该患者总胆红素≥正常值上限两倍，提示不能使用干扰素进行治疗)，PTA88%(PTA≥40%，提示该患者未达重型肝炎或肝衰竭)，HBsAg(+)(HBsAg阳性反映现症HBV感染)，HBeAg(+)(HBeAg的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性)，抗HBc(+)，HBVDNA4.5×105copies/ml(HBVDNA≥105copies/ml提示该患者需要进行抗病毒治疗)。综上所述，该患者最可能的诊断是急性肝炎病毒感染，首选的治疗药物是恩替卡韦(A对)，恩替卡韦是常用的乙肝抗病毒药物，护肝片(B错)会加重肝脏负担，茵栀黄口服液(C错)是祛黄药物，甘草酸二胺(D错)可用于改善症状和恢复ALT，但不是首要治疗，该患者胆红素高于正常上限值两倍，不能使用干扰素(E错)治疗。

2.【答案】E。解析：该患者最可能的诊断是急性肝炎病毒感染，化验结果正常后的随访间隔时间最好是90天(E对)，因为生化学指标治疗开始后每月1次(A错)，连续3次。以后随病情改善可每3个月1次。

3.【答案】D。解析：实验室检查(D对)在肾综合征出血热的诊断中最重要，肾综合征出血热患者几乎所有脏器中均能检测汉坦病毒抗原，可以以此为确诊依据。流行病学(A错)可以作为诊断的辅助依据之一，但不是最主要的。症状(B错)及体征(C错)因病人的个体差异，病情的严重程度等的不同而有所不同。

4.【答案】B。解析：多数肾综合征出血热患者在发热末期或者热退同时出现血压下降，少数在热退后发生。当血容量持续下降则出现面色苍白，四肢厥冷，脉搏细速不能触及，尿量减少等。当大脑供血不足时，可出现烦躁、谵妄、神情恍惚等。少数顽固性休克患者因长期组织灌注不良、还会出现发绀，进而引发DIC、ARDS和急性肾衰等，即热退后症状加重(B对)。因病情严重程度及病人身体素质不同，病程长短(A错)、血尿(C错)、贫血(D错)及颅内压力(E错)的情况均可有所不同，并非为特征性改变。

5.【答案】A。解析：患者头痛、发热、恶心、呕吐(全身中毒症状)，腰痛4天(C错)，面色潮红，结膜充血，腋下可见点状出血(毛细血管损伤征)，实验室检查白细胞15×109/L(成人正常参考值4～10×109/L)，中性粒细胞72%，淋巴细胞20%，异性淋巴细胞8%，尿蛋白(+++)(肾损害征)，根据患者的临床症状、体征和实验室检查，患者处于发热期(A对)。休克期(B错)多发生在发热末期或退热同时出现血压下降时，少数发生在退热后，可见脸色苍白，四肢厥冷，脉搏细弱或不能触及，尿量减少，严重时会出现发燥、谵妄、神志恍惚，顽固性休克患者会并发DIC、脑水肿、ARDS和急性肾衰竭。少尿初期(D错)常继低血压休克期而出现，亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入，主要表现为尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱，严重者可出现高血容量综合征和肺水肿，表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀和腹泻等，常有顽固性呃逆，可出现头晕、头痛、烦躁、嗜睡。谵妄甚至昏迷和抽搐等症状。移行期(E错)属于多尿期，多发生在病程9～14天，每天尿量由400ml增至2000ml，尿量增加，但血尿素氮和肌酐会升高，症状加重。

6.【答案】C。解析：中年男性患者。颈后肿痛5天，疼痛逐渐加重，伴畏寒、发热(痈常见伴随症状)。有糖尿病史10年(提示糖尿病史)。查体：颈后红肿(痈好发部位)，范围约5cm，边界不清，中央多个脓点(痈常见症状)。结合患者的症状、体查，该患者最可能的诊断是颈部痈(C对)。皮脂腺囊肿感染(A错)由皮脂腺排泄管阻塞所致，好发于头面、颈项部，一般无自觉症状。颈部丹毒(B错)为乙型溶血性链球菌感染所致的急性非化脓性炎症，表现为片状皮肤红疹、微隆起、色鲜红、境界较清楚。颈部疖(D错)是由单个毛囊及周围组织的急性细菌性化脓性炎症，肿块多<2cm。蜂窝织炎(E错)为非化脓性炎症，初起时患处红、肿、热、痛，随之可出现小水泡。

7.【答案】C。解析：患者为中老年男性，有糖尿病史，畏寒发热，颈后红肿，范围较大，中央多个脓点，应诊断为颈部痈(糖尿病患者由于抗感染能力降低，易发生痈。痈好发于颈部，表现为红、肿、热、痛，中间可有脓点)。在切开引流时，在静脉麻醉下作“+”或“++”形切开引流(B对)，切口线应超过病变边缘皮肤(C错，为本题正确答案)，深度应深达筋膜或筋膜下(D对)，切断所有纤维间隔，尽量清除所有坏死组织。清除未化脓但颜色已暗紫的组织(尚未成脓、但已失活)(A对)，然后在创面内填塞敷料压迫止血(E对)(脓腔内填塞生理盐水或凡士林纱条)，外加纱布绷带包扎。

8.【答案】A。解析：青年女性患者，右乳红肿(炎症样表现)3月，体查：右乳皮肤红肿(皮肤炎症样表现)，呈桔皮样改变(真皮水肿，提示皮下淋巴管堵塞)，未触及肿块，右腋窝可触及多个肿大、质硬、融合淋巴结(提示肿瘤转移至腋窝淋巴结)，皮肤活检在真皮淋巴管内查见癌栓，ER、PR阳性，C-erbB2(HER2)阴性(提示分化欠佳)，综合该患者的病史、特征及病理学检查，最可能的诊断是炎性乳腺癌(A对)。黏液腺癌(B错)、乳头状癌(C错)及髓样癌(D错)多存在乳房内肿块，肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，且无乳房皮肤红肿的“炎症”样表现。乳头湿疹样乳腺癌(E错)主要表现为乳头瘙痒、烧灼感，随病变发展出现乳头和乳晕皮肤粗糙，糜烂如湿疹样及溃疡，不符合该患者临床表现。

9.【答案】E。解析：青年女性患者，右乳红肿(炎症样表现)3月，体查：右乳皮肤红肿(皮肤炎症样表现)，呈桔皮样改变(真皮水肿，提示皮下淋巴管堵塞)，未触及肿块，右腋窝可触及多个肿大、质硬、融合淋巴结(提示肿瘤转移至腋窝淋巴结)，皮肤活检在真皮淋巴管内查见癌栓，ER、PR阳性，C-erbB2(HER2)阴性(提示分化欠佳)，综合该患者的病史、特征及病理学检查，最可能的诊断是炎性乳腺癌。炎性乳腺癌为乳腺癌手术禁忌证，本题选项均有误，但参考答案为E。临床上对乳腺癌放、化综合治疗的方式以化、放、化方案最优。内分泌治疗药物中，他莫昔芬的用法是在患者化学治疗完成后开始服用，提示内分泌治疗应在化疗完成之后。综上所述，最佳综合治疗顺序是化疗、放疗、化疗、内分泌治疗。