2019年临床实践技能考试高频考点之章节六十六

高血压病

【诊断】

1.诊断标准 三次不同时间测得收缩压≥ 140mmHg或(和)舒张压≥90mmHg，且排除继发性高血压。

2.高血压分类(表3)

3.影响高血压预后的因素

(1)心血管疾病的危险因素

①用于危险分层的危险因素 血压的水平，男性>55岁，女性>65岁，吸烟，总胆固醇>5. 72mmol/L，糖尿病，早发心血管病家族史(发病年龄男性<55岁，女性<65岁)。

②加重预后的其他危险因素 HDL-C低，LDL-C高，糖尿病伴微量蛋白尿，葡萄糖耐量减低，肥胖，血浆纤维蛋白原增高，以静息为主的生活方式。

(2)靶器官损害左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线)，微量白蛋白尿和或血肌酐浓度轻度升高(106177μmol/L)，超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块(颈动脉、髂动脉、股动脉或主动脉)，视网膜普遍或灶性狭窄。

(3)并存的临床情况脑血管疾病(脑出血、缺血性卒中)，心脏疾病(心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建、心力衰竭)，肾脏疾病(糖尿病肾病、肾功能衰竭)，血管疾病(动脉瘤、症状牲动脉疾病)，视网膜病变(出血或渗出、视盘水肿)。

【鉴别诊断】

1.大动脉炎性高血压 发病年龄≤40岁;肢体间歇性跛行;肱动脉搏动减弱;双上肢收缩压差大于10mmHg;锁骨下动脉与主动脉连接区血管杂音;动脉造影异常。

2.肾实质性高血压肾小球肾炎有水肿、蛋白尿、血尿、高血压、氮质血症，多见儿童;间质性肾炎有长期口服镇痛药病史;多囊肾有明确的家族史;肾盂积水多由于结石、肿瘤、炎症、结核引起。

3.肾血管病性高血压青年发病小于30岁，老年发病常大于50岁，常没有高血压家族史;在上腹部正中、脐两侧23cm范围或肋角处可闻及收缩期杂音;长期稳定的高血压骤然加重，高血压发作突然、病程短或发展迅速;肾血管超声检查、血管造影可以明确肾血管狭窄情沉。

4.原发性醛固酮增多症简称原醛症，以高血压、低血钾、低血浆肾素及高血浆醛固酮水平为主要特征。

5.嗜铬细胞瘤 阵发性或持续性高血压，伴有头痛、心悸、多汗、面色苍白、胸腹疼痛、紧张焦虑等症状;用常规降压药物，血压下降不满意，血、尿儿茶酚胺及其代谢产物升高。肾上腺CT、B超、MRI可以明确病变部位。

6.库欣综合征 患者常有脂肪代谢紊乱，会

出现轻度的向心性肥胖。血皮质醇、促肾上腺皮质激素( ACTH)、24h尿游离皮质醇测定、地塞米松抑制试验、结合肾上腺或蝶鞍CT影像检查可以诊断。

【进一步检查】

(1)心电图、心脏超声检查以发现高血压的心脏的损害。

(2)动态血压检测 可以排除白大衣高血压、判断高血压的严重程度、了解血压水平、血压的波动性和血压的变异性、评估治疗效果等。

(3)血脂、血糖、肾功、大血管彩超等检查了解其他心血管危险因素及高血压并发症情况。

(4)眼底检查有助于高血压预后评估。

【治疗原则】

1.改善生活方式适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。包括减轻体重、减少钠盐摄人、补充钙和钾盐、减少脂肪摄人、限制饮酒、增加运动。

2.药物降压一线降压药物有血管紧张素受体拈抗药(ARB)、长效钙拮坑药、血管紧张素转换酶抑制药( ACEI)、B受体阻滞药或利尿药，主张联合应用，根据心、肾、脑等靶器官情况选药。原则上应将血压降到患者能耐受的较大水平，目前一般主张血压控制目标值至少小于130/80mmHg。

3.治疗并发症和合并症。

4.控制各种危险因素。