2019年临床实践技能考试高频考点之章节六十五

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胸部闭合性损伤

一、肋骨骨折

【诊断】

1.有胸部受伤史。

2.局部疼痛是肋骨骨折较明显的症状，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重。

3.按压胸骨或肋骨的非骨折部位(胸廓挤压试验)而出现骨折处疼痛(间接压痛)，或直接按压肋骨骨折处出现直接压痛或可同时听到骨擦音。

4.胸片显示肋骨骨折。

【进一步检查】

1.胸部正、侧位片 可以发现骨折、气胸、血胸等。

2.腹部平片和肝脏、脾脏超声检查 确定有无腹部脏器损伤。

3.心电图和心脏超声检查确定有无心脏损伤。

【治疗原则】

(1)单纯性肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。

(2)肋间神经阻滞或痛点封闭有较好的止痛效果，半环式胶布固定具有稳定骨折和缓解疼痛的功效。

(3)预防肺部并发症 主要在于鼓励病人咳嗽、经常坐起和辅助排痰，必要时行气管内吸痰术。适量给予抗生素和祛痰药。

二、气胸

(一)闭合性气胸

【诊断】

1.小量气胸，病人可无明显呼吸与循环功能紊乱。中量气胸和大量气胸，均可出现胸闷、气急等低氧血症的表现。

2.查体可见气管向健侧偏移，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音明显减弱或消失，少部分患者可出现皮下气肿且常在肋骨骨折部位。

3.胸片显示肺萎缩。

【治疗原则】

小量闭合性气胸呵自行吸收，无须特别处理，但应注意观察其发展变化。中量气胸、大量气胸可先行胸腔穿刺或胸腔闭式引流。

(二)张力性气胸

【诊断】

1.病人常有严重呼吸困难、发绀。

2.伤侧胸部叩诊为鼓音，听诊呼吸音消失。

3.胸片显示胸腔大量积气，肺萎缩成小团，纵隔明显向健侧移位，纵隔内、胸大肌内和皮下有气肿表现。

【治疗原则】

张力性气胸的急救在于迅速行胸腔排气解压。可用大号针头在锁骨中线第2或第3肋间处刺入胸膜腔。进入医院后，行胸腔闭式引流。必要时应行开胸探查手术。

(三)开放性气胸

【诊断】

1.病人常在伤后迅速出现严重呼吸困难、惊恐不安、脉搏细弱、发绀和休克。

2.检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔，并可听到空气随呼吸进出胸腔的“嘶-嘶”声。伤侧叩诊呈鼓音，呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声。

3.胸片显示胸腔积气、肺萎缩。

【治疗原则】

1.必须立刻自救或互救，快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。

2.病人到达医院后首先给予输血、补液和吸氧等治疗，纠正呼吸和循环功能紊乱，同时进一步检查和弄清伤情。

3.待全身情况改善后，早在气管插管麻醉下进行清创术并胸腔闭式引流。

三、创伤性血胸

【概述】

小量血胸指胸腔积血量在达500ml以下。中量血胸指胸腔积血量达500～1500ml。大量血胸指胸腔积血量在1500ml以上。

【诊断】

1.有胸部受伤史。

2.有内出血的症状，如面色苍白、呼吸困难、脉细而弱、血压下降等。

3.查体伤侧胸痛呼吸运动减弱，下胸部叩诊呈浊音，呼吸音明显减弱。

4.X线检查 小量血胸可见肋膈角变浅，在膈顶平面以下。中量血胸可见积血上缘达肩胛角平面或膈顶上5cm;大量血胸可见胸腔积液超过肺门平面。

【治疗原则】

血胸的治疗旨在防治休克;及早清除胸膜腔积血以解除肺与纵隔受压和防治感染;对进行性血胸开胸探查;处理合并伤和并发症。

【典型例题及得分要点】

例题

病史：男性，36岁，20min前汽车撞伤左上胸部。患者感左胸痛，不敢深呼吸，随后出现呼吸困难、胸闷、心悸、乏力，院外未行任何治疗，急来诊。无大小便失禁，无肝炎，结核病史。

查体：BP 80/55mmHg，P138次/分，R 36次/分。神志清，查体合作，痛苦貌，呼吸急促，伴口唇发绀，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音，第3～5肋压痛明显。颈部、胸部、上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩诊呈鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，双肺均未闻及音。左心界叩诊不清，心律齐整，心率138次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

得分要点：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①张力性气胸。

②肋骨骨折。

③休克。

(2)诊断依据

①外伤性休克胸部外伤史，BP 80/55rnnHg，有乏力、心悸症状。

②肋骨骨折 左胸壁右骨擦音，局部压痛明显。

③张力性气胸 有外伤性肋骨骨折，呼吸困难，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩诊呈鼓音、呼吸音消失。

2.鉴别诊断(5分)

①闭合性气胸 多无发绀、休克等。

②心包填塞 无颈静脉怒张，无舒张压上升，脉压差缩小等。

③血胸 有胸腔积液体征，如伤侧胸部叩诊呈浊等。

3.进一步检查(4分)

①立即胸穿行闭式引流。

②正侧位胸片。

③心电、血压持续监测，行血气分析检查等。

4.治疗原则(3分)

①纠正休克，呼吸道通畅，吸氧。

②腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。

③抗生素防治感染，对症治疗。

④胸壁固定。