2019年临床实践技能考试高频考点之章节六十

如果你想完完全全地了解临床实践技能考试，较好的方法不是和它做朋友，而是做它的敌人，和它战斗。中公医考网的小编今天带领大家继续临床实践技能考试的章节复习系列。处于季节转换，天气忽冷忽热，同学们注意衣物的增减。

【结核性心包炎的典型例题及得分要点】

例题

女性，35岁。

主诉：渐进性呼吸困难，上腹胀痛伴下肢水肿4个月。

现病史：4个月前于劳累时出现呼吸困难，渐进性加重，当地医院胸透心外形不大，左上肺有陈旧性结核病灶，做心电图示QRS低电压，T波低平，未明确诊断，给予对症治疗效果不佳，逐渐出现疲乏无力，食欲缺乏，肝区及上腹部胀痛不适，双下肢水肿，经用利尿药仍无明显效果，为求进一步诊治转入我院。

查体：T 37.4℃，P 102次/分，R 28次/分，BP 90/60mmHg。神志清，端坐位，皮肤黏膜无黄染及瘀点，颈静脉怒张，甲状腺不大，气管居中。两肺呼吸音清，未闻干湿音。心界叩诊不大，心率102次/分，心音低，各瓣膜区无杂音，心尖部闻及一额外音。腹部膨隆，肝脏大右肋缘下约3cm，剑奕下6cm，质中等硬、边钝，有触痛，脾脏未触及，腹水征阳性，双下肢可凹性水肿。血象WBC 6.8×109/L，中性粒细胞0.74，淋巴细胞0. 26，Hb112g/L，血沉28mm/h。肝功能正常。

得分要点：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断结核性缩窄性心包炎。

(2)诊断依据

①缩窄性心包炎常见病因主要是结核病，该病人有结核感染史，未正规治疗。

②渐渐加重的呼吸困难及双下肢水肿。

③体征有颈静脉怒张、心率快、心尖部的额外音(很可能是心包叩击音)、肝脏大、腹水、双下肢水肿。

2.鉴别诊断(5分)

(1)右心功能不全体征类似但无心脏病史，无心脏扩大及心脏杂音常可闻及奔马律。

(2)肝硬化消化道症状突出，如恶心、呕吐、腹胀等，常伴有黄疸及出血倾向、内分泌功能紊乱、蜘蛛痣、肝掌等，常有脾脏肿大、肝功能异常。

3.进一步检查(4分)

(1)超声心动图可见室壁活动减弱，心包增厚或钙化，有时可见液性暗区。

(2)X线检查观察肺部病灶及心外形。

4.治疗原则(3分)

①应用抗结核药物。

②争取早期行心包剥离术。

③对症治疗。