1.女，30岁。面色苍白、乏力1年，皮肤出血点2周。查体:神志清醒，巩膜轻度黄染，肝肋下未触及，脾肋下2cm。血常规:Hb60g/L，RBC1.8X1012/L，WBC4.6x10%L,Plt12x10/L，Ret0.12。Coombs实验(+)。尿Rous实验(-)。骨髓细胞学检查:红系、巨核系明显增生，全片见巨核细胞96个，未见产板型巨核细胞。最可能的诊断是:
A.阵发性睡眠性血红蛋白尿症
B.Evans综合征
C.巨幼细胞贫血
D.血栓性血小板减少性紫癜
E.弥散性血管内凝血
2.男，20岁。发热伴皮肤出血点1周。查体:浅表淋巴结无肿大，胸骨压痛(-)，肝脾肋下未触及。血常规:Hb70g/L，WBC1.5x10/L，网织红血胞0.001，该患者最可能诊断:
A.急性白血病
B.再生障碍性贫血
C.缺铁性贫血
D.巨幼红细胞贫血
E.溶血性贫血
3.女，25岁，妊娠35周。头晕、乏力、心悸2个月。既往体健。血常规:HB80g/L,MCV108fl，MCH35pg，MCHC33%，网织红细胞0.02。为明确诊断，首先应进行的检查是:
A.尿Rous试验
B.粪隐血试验
C.血清铁、铁蛋白测定
D.Coombs试验
E.血清叶酸、维生素B12测定
4.男，50岁。头晕、乏力伴腰痛3个月。血常规:Hb72g/L，WBC6.4x10/L,Plt125x10%L,ESR106mm/h，血清蛋白电泳见M蛋白带。尿蛋白(+)。骨髓细胞学检查:幼稚浆细胞占0.42。腰椎X线检查见第2、3椎体压缩性骨折。最可能的诊断是:
A.骨转移癌
B.反应性浆细胞增多症
C.霍奇金淋巴瘤
D.多发性骨髓瘤
E.慢性肾小球肾炎
5.男，45岁。因反复腹痛伴腹胀半年入院。入院考虑胃窦癌。近日出现呕吐隔夜宿食。查体:T37.0℃，P105次/分，BP100/70mmHg，唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝凹陷。该患者除脱水外，最可能出现的酸碱失衡是:
A.低氯高钾性酸中毒
B.高氯低钾性碱中毒
C.低氯低钾性碱中毒
D.低氯低钾性酸中毒
E.低氯高钾性碱中毒
答案与解析：
1.【答案]B。解析:本题考查的是血液系统-出血性疾病-原发免疫性血小板减少症(特发性血小板减少性紫癜)-诊断与鉴别诊断。青年女性患者(AIHA患者高发人群).1年来面色苍白、乏力(病程缓慢，贫血典型表现)，皮肤出血点2周，查体有黄染、脾大，血常规Hb60g/L(正常成年女性血红蛋白为110g/L~150g/L，贫血)，RBC1.8x102/L(正常成年女性红细胞为3.5~5.0x1012/L，红细胞减少)，WBC4.6x10/L(正常成人白细胞4~10x10/L，正常)，Plt12x10/L(正常成人血小板100~300x10/L，减少，提示Evans综合征)，Ret0.12(网织红细胞比例0.005~0.015，增高)。Coombs实验(+)(AIHA诊断性试验)。尿Rous实验(-)(尿含铁血黄素试验阴性)。骨髓细胞学检查:红系、巨核系明显增生(骨髓增生)，全片见巨核细胞96个(骨髓增生活跃)，未见产板型巨核细胞，根据患者的临床表现、体征和实验室检查结果，该患者为自身免疫性溶血性贫血(AIHA)，AIHI为慢性血管外溶血，以贫血、黄疸和脾大为特征，本例患者同时继发免疫性血小板减少，此时为Evans综合征(B对，答案选B).本病病程慢性迁延，容易复发，通常使用糖皮质激素用于控制急性发作，有些持续性血细胞减少的患者需要延长激素治疗疗程或更积极的治疗方式。阵发性睡眠性血红蛋白尿症(A错)以血管内溶血性贫血为主，可伴有血栓形成和骨髓衰竭。典型病人有特征性间歇发作的睡眠后血红蛋血尿，多见于20~40岁，国内男性多于女性，尿Rous实验为阳性。巨幼细胞贫血(C错)与维生素B12和叶酸缺乏有关，本病的特点是呈大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞、粒细胞及巨核细胞系列，网织红细胞可正常或轻度增高，骨髓象红系呈“核幼浆老”，维生素Bp和叶酸水平测定有助于诊断，试验性治疗给予叶酸或维生素B12，如4~6天后网织红细胞上升，有助于确立诊断。血栓性血小板减少性紫癜(D错)临床上以典型的三联征为多见，即血小板减少，微血管病性溶血，神经系统损伤;若同时伴有肾损害和发热，则为TTP经典的“五联征”，Coombs试验阴性的微血管病性溶血性贫血(血涂片镜检发现破碎红细胞)和血小板减少是诊断TTP的基本条件。弥散性血管内凝血(E错)(DIC)是由感染、损伤、肿瘤等疾病导致的以严重出血、栓塞、休克、微血管病性溶血为主要表现的临床综合在，诊断应结合原发病，出血、栓塞、休克等特征性临床表现和实验室检查综合判断。
2.【答案]B。解析:本题考查的是血液系统-贫血-再生障碍性贫血-诊断与鉴别诊断。患者20岁男性，三系减少，网织红细胞百分数<0.01，首先考虑再生障碍性贫血(B对，答案选B)。急性白血病(A错)多有淋巴结和肝脾大，常有胸骨下段局部压痛。单纯的缺铁性贫血(C错)、巨幼细胞贫血(D错)、溶血性贫血(E错)不表现为典型的三系减少。
3.【答案]E。解析:本题考查的是血液系统-贫血-巨幼细胞贫血-实验室检查。孕期巨幼细胞贫血的主要临床表现为乏力、头晕、心悸以及皮肤黏膜苍白，外周血象为Hb<110g/L，血细胞比容降低，MCV>100f,MCH>32pg，Plt(血小板计数正常值100~300x10%L)减少，网织红细胞(正常值0.05)减少，根据患者的临床表现和实验室检查，最可能的诊断为巨幼细胞贫血。巨幼细胞贫血是由于缺乏叶酸或维生素B12所引起，因此为明确诊断，首先进行的检查为血清叶酸、维生素B1测定(E对，答案选E)。尿Rous试验(A错)是慢性血管内溶血的诊断依据。粪隐血试验(B错)是消化道出血的诊断依据。血清铁、铁蛋白测定(C错)是缺铁性贫血的诊断依据。Coombs试验(D错)是诊断自身免疫性溶血性贫血的重要指标。
4.【答案]D。解析:本题考查的是血液系统-多发性骨髓瘤-诊断与鉴别诊断。男，50岁，头晕、乏力伴腰痛3个月，第2、3椎体压缩性骨折(骨痛为常见症状，以腰骶部最多见，有骨骼损害表现)。Hb72g/L，WBC6.4x10/L，Plt125x10%L(大多有贫血，血小板计数多正常)，幼稚浆细胞占0.42(骨髓中幼浆细胞>30%)。综上所述，该病人最可能的诊断是多发性骨髓瘤(D对，答案选D)。骨转移癌有原发病灶，骨髓涂片找到癌细胞(A错)。反应性浆细胞增多症无M蛋白(B错)。霍奇金淋巴瘤特点是淋巴结进行性肿大(C错)。慢性肾小球肾炎表现为蛋白尿、血尿、高血压、水肿等(E错)。
5.【答案]c。解析:本题考查的是代谢、内分泌系统-水、电解质代谢和酸碱平衡失调-代谢性碱中毒-临床表现。患者腹痛腹胀半年，人院考虑胃窦癌，呕吐隔夜宿食(呕吐宿食是幽门梗阻的典型特点)，唇舌干燥、皮肤失去弹性、眼窝凹陷(此为脱水的表现)，结合患者的病史及查体情况，可诊断为胃窦癌并发幽门梗阻。患者出现幽门梗阻、呕吐、脱水的症状，表明患者有大量消化液的丢失，从而失去大量的HCI，使得肠液中的HCO3·不能被胃酸中和而吸收过多造成代谢性碱中毒(AD错)，CI大量丢失造成低氯(B错)。碱中毒时，细胞外的H+减少，使得细胞内H与细胞外K+交换增加，出现细胞外低钾(E错)。综上，该患者最可能出现的酸碱失衡是低氯低钾性碱中毒(c对，答案选C)。
