1.男，35岁。活动后气短2年，加重伴双下肢水肿2个月。查体:颈静脉怒张，双肺底可闻及少量湿性啰音，心界扩大，心率100次/分，律齐，可闻及S3，尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。肝肋下4cm。超声心动图示全心扩大。室壁运动呈弥漫性减弱。实验室检查:尿蛋白(+)。该患者最可能的诊断是:
A.缩窄性心包炎
B.肝硬化
C.心包积液
D.慢性肾炎
E.扩张型心肌病
2.男，19岁，约2周前曾咳嗽、流涕，近3天感心悸。查体:心界不大，心率96次1分，律不齐，可闻及期前收缩大于10次1分。心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音和附加音，心电图示室性期前收缩，血清肌钙蛋白升高，该患者最可能的诊断是:
A.扩张型心肌病
B.感染性心内膜炎
C.病毒性心肌炎
D.急性心肌梗死
E.心包积液
3.男性，马车翻车时砸伤下腹部，查体:耻骨联合处压痛，挤压试验阳性，膀胱胀满，橡皮导管插入一定深度未引出尿液，导管尖端见血迹，此时应考虑:
A.导尿管插入深度不足
B.导尿管插入方法不对
C.导尿管阻塞
D.骨盆骨折并尿道破裂
E.骨盆骨折合并膀胱损伤
4.男，32岁，反复发作无痛性肉眼血尿4年，多于上呼吸道感染后出现，间歇期尿RBC3~5/HP，无水肿及高血压，无肾脏家族史，其血尿最可能的原因是:
A.肾小球肾炎
B.尿路结石
C.前列腺炎
D.泌尿系结核
E.尿路感染
5.女，45岁。尿频、尿急、尿痛2天，伴高热、寒战、腰痛半天。查体:T39℃，BP110/70mmHg。左肾区有叩击痛。尿常规:蛋白(+)，RBC2~5/HP，WBC40~50/HP。最可能的诊断是:
A.急性膀胱炎
B.肾肿瘤
C.肾结核
D.急性肾盂肾炎
E.慢性肾盂肾炎
答案与解析：
1.【答案]E。解析:本题考查的是心血管系统-心肌疾病-扩张性心肌病-诊断与鉴别诊断。患者考虑诊断为扩张型心肌病。扩张型心肌病(DCM)(E对，答案选E)是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病。临床表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死,以30~50岁多见。超声心动图是诊断及评估DCM最常用的重要检查手段。疾病早期可仅表现为左心室轻度扩大，后期各心腔均扩大，以左心室扩大为著。室壁运动普遍减弱。缩窄性心包炎(A错):指纤维化或钙化的心包包裹心脏，使心室舒张期充盈受限而引起循环障碍的疾病。我国缩窄性心包炎以结核性最常见。肝硬化(B错):我国最常见的病因为病毒性肝炎，以乙型肝炎病毒(HBV)为主。特征性病理改变为假小叶形成。临床以失代偿期表现为主，包括:①肝功能减退:肝掌与蜘蛛痣。②门静脉高压:腹水、门腔侧支循环开放(交通支扩张)、脾大脾功能亢进。心包积液(C错):特征性表现为烧瓶心。慢性肾炎(D错):是慢性肾功能不全最常见的病因，可见于多种病理类型，均可进展为程度不等的肾小球硬化，出现肾脏体积缩小、肾皮质变薄，表面呈弥漫性细颗粒状，称为继发性颗粒性固缩肾，实验室检查可见颗粒管型。
2.【答案]C。解析:本题考查的是心血管系统-病毒性心肌炎.诊断的内容。患者青年男性，约2周前曾咳嗽、流涕，近3天感心悸(病毒性心肌炎多数病人发病前1~3周有病毒感染前驱症状)。查体:心界不大，心率96次/分，律不齐，可闻及期前收缩大于10次/分(查体常有心律失常，以房性与室性期前收缩及房室传导阻滞最为多见)。心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音和附加音，心电图示室性期前收缩，血清肌钙蛋白升高(心肌损伤标志物检查可有心肌肌酸激酶及肌钙蛋白增高)，该患者最可能的诊断是病毒性心肌炎(C对，答案选c)。扩张型心肌病(A错)是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病。临床表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死。感染性心内膜炎(B错)为心脏内膜表面的微生物感染，一般因细菌、真菌或其他微生物(如病毒、立克次体等)循血行途径直接感染心脏瓣膜、心室壁内膜或邻近大动脉内膜，伴赘生物形成，临床表现有发热、心脏杂音、周围体征和动脉栓塞等，血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。急性心肌梗死(D错)有突然胸痛、胸闷甚至呼吸困难、休克等临床表现，但常有高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史。心包疾病或其他病因累及心包可造成心包渗出和心包积液(E错)，当积液迅速或积液量达到一定程度时，可造成心输出量和回心血量明显下降而产生临床症状，即心脏压塞，心脏压塞的临床特征为Beck三联征:低血压、心音低钝、颈静脉怒张。
3.【答案]D。解析:本题考查的是泌尿系统-泌尿系统损伤-前尿道损伤的诊断。患者有车祸史，砸伤下腹部后，耻骨联合处压痛、挤压试验阳性(提示可能有骨盆骨折)，膀胱胀满，橡皮导管插入一定深度未引出尿液、导管尖端见血迹(提示尿道断裂)，结合患者病史、临床表现和体查，该患者此时应考虑为骨盆骨折合并尿道断裂(D对，答案选D)。患者膀胱胀满，说明没有膀胱损伤(E错)。导尿管插入深度不足(A错)、导尿管插入方法不对(B错)、导尿管阻塞(C错)虽均可致引不出尿液，但并非该患者膀胱胀满的原因。
4.【答案]A。解析:本题考查的是泌尿系统-肾小球肾炎的诊断与鉴别诊断。(执医大纲没有)。青年男性患者，反复发作无痛性肉眼血尿，多于上呼吸道感染(肾小球肾炎常见病因)后出现，其他症状均为阴性，结合患者病史及临床表现，该患者最可能的诊断为隐匿型肾小球肾炎(A对，答案选A)。尿路结石(B错)多表现为疼痛伴血尿，一般无上呼吸道感染等诱因。前列腺炎(C错)多由尿道上行感染引起，主要表现为寒战、高热、尿频、尿急、尿痛等症状。泌尿系结核(D错)多继发于肺结核，典型表现为膀胱刺激症状伴终末血尿。尿路感染(E错)常有急性膀胱刺激症状，脓尿等。
5.【答案]D。解析:本题考查的是泌尿系统-尿路感染-急性肾盂肾炎-诊断与鉴别诊断的内容。中年女性患者，尿频、尿急、尿痛伴有高热寒战腰痛，左肾区叩击痛(提示可能有上尿路感染),尿常规:蛋白(+),RBC2~5/HP(正常值为0~3/HP),WBC40~50/HP(高于正常值0~5/HP)，提示有尿路感染，结合患者病史、临床表现和相关检查，最可能的诊断是急性肾盂肾炎(D对，答案选D)。急性膀胱炎(A错)常表现为突发的尿急、尿频、尿痛伴终末血尿，而较少出现高热、寒战等明显的全身症状。肾肿瘤(B错)主要表现为全程无痛性肉眼血尿、腰痛及腹部肿块，一般无寒战、高热等表现。肾结核(c错)典型表现为膀胱刺激症状伴终末血尿，可有低热、盗汗、消瘦等结核中毒表现。慢性肾盂肾炎(E错)多有反复发作的尿路感染病史，临床表现复杂，晚期可出现低热、间歇性尿频、腰部酸痛等表现。
