【临床二试】心血管系统练习题（2）

 

　　1、男，32岁。发现血压增高3年。近1年血压持续为170～200/130～140mmHg，近l周头痛、视力模糊。眼底检查发现视盘水肿，最可能的诊断为

 

　　A急性视盘病变

 

　　B脑出血

 

　　C恶性高血压

 

　　D脑梗死

 

　　E高血压脑病

 

　　【答案及解析】C

 

　　高血压按起病的缓急和病程进展分为缓进型和急进型两类（注：按起病分，高血压=缓进型+急进型）。急进型高血压是血压突然升高，并伴有视网膜病变（Ⅲ级眼底）。如呈Ⅳ级眼底，有视乳头水肿，则称为恶性高血压（注：出现了一个概念，眼底表现是关键）。急进型高血压（早期）和恶性高血压（晚期）是同一个发病过程的不同阶段。（注：两者的关系是早期和晚期的关系）高血压危象是指短时间内血压急剧升高，舒张压超过120mmHg或130mmHg并伴有一系列严重症状，甚致危及生命的临床现象。分为高血压急症和高血压亚急症。高血压急症是指血压显著升高并伴有靶器官损害。如高血压脑病，颅内出血，蛛网膜下隙出血、急性脑梗死伴严重高血压等。需住院和静脉药物治疗。（注：注意这几个词的从属关系）高血压亚急症是指血压显著升高但不伴有靶器官损害，如围手术期高压，急进型恶性高血压，通常不需住院，但需口服药物治疗。医学教育网原创高血压脑病是短时间内血压急剧升高，舒张压超过120mmHg或130mmHg并伴有中枢神经系统症状。治疗选硝普钠。近年来多推荐静脉滴注硝酸甘油以代替硝普钠，因硝酸甘油作用十分迅速，血流动力学监测简便，副作用少。注：进一步的描述了一下高血压脑病，选治疗药物是硝普钠。

 

　　2、男性，35岁，腹胀大半年。体检：坐位颈静脉充盈。血压12／8kPa。心界不大，心音低沉，心率92次／分，律整无杂音，肺清，腹膨隆，肝肋下5.0㎝，脾未触及，全腹无压痛，移动性浊音（+），腹腔积液比重1.016，血清蛋白23g／L，细胞总数100×106／L。中性粒细胞50％，最可能的诊断是

 

　　A．肝炎后肝硬化

 

　　B．结核性腹膜炎

 

　　C．慢性心力衰竭

 

　　D．缩窄性心包炎

 

　　E．肝硬化并自发性腹膜炎

 

　　【答案及解析】D

 

　　由题中所示可知患者腹水性质为漏出液。

 

　　肝硬化合并自发性腹膜炎及结核所致腹水性质为渗出液，故排除B、E选项。

 

　　颈静脉充盈不能用肝炎后肝硬化解释，故排除选项A。

 

　　慢性心力衰竭右心衰竭时心室有增大。题肿所示“心界不大”故排除选项C。

 

　　综上，考虑选项D符合。

 

　　请参考以下内容：

 

　　心包缩窄多于急性心包炎后1年内形成，少数可长达数年。常见症状为呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀或疼痛；呼吸困难为劳力性，主要与心搏量降低有关。

 

　　体征有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿、心率增快。可见Kussmaul征。患者腹水常较皮下水肿出现得早且明显得多，这与一般心力衰竭中所见者相反。心脏体检可发现。心尖波动不明显，心浊音界不增大，心音减低，通常无杂音，可闻及心包叩击音。心律一般为窦性，有时可有心房颤动。脉搏细弱无力，动脉收缩压降低，脉压变小。

 

　　3、男，2岁半。发热咳嗽3天气急半天。出生后3个月发现心脏有杂音。曾患肺炎5次，并发心力衰竭1次。体格检查：消瘦，唇周青紫，有轻度鼻扇。体温39℃，心率150次／分，呼吸50次／分。心前区隆起，胸骨左缘第3～4肋间有收缩期震颤伴Ⅲ级全收缩期杂音，广泛传导。两肺背部有细湿啰音。肝肋下2cm.心电图示Rv530mm.胸片示两肺下部有炎性渗出病灶。肺动脉段凸出，左心室扩大，主动脉弓小。

 

　　根据以上资料考虑其诊断为

 

　　A.法洛四联症合并肺炎

 

　　B.动脉导管未闭合并心力衰竭

 

　　C.室间隔缺损合并肺炎

 

　　D.房间隔缺损合并肺炎

 

　　E.室间隔缺损合并心力衰竭

 

　　【答案及解析】C

 

　　根据：两肺背部有细湿啰音。胸片示两肺下部有炎性渗出病灶可以考虑诊断为：肺炎。

 

　　根据：心前区隆起，胸骨左缘第3～4肋间有收缩期震颤伴Ⅲ级全收缩期杂音，广泛传导。动脉段凸出，左心室扩大，主动脉弓小。考虑为：室间隔缺损

 

　　室间隔缺损的临床表现：

 

　　在心室水平产生左至右的分流分流量多少取决于缺损大小。缺损大者，肺循环血流量明显增多流入左心房、室后，在心室水平通过缺损口又流入右心室进入肺循环，因而左、右心室负荷增加左、右心室增大，肺循环血流量增多导致肺动脉压增加右心室收缩期负荷也增加，最终进入阻塞性肺动脉高压期，可出现双向或右至左分流

 

　　一症状：缺损小，可无症状。缺损大者症状出现早且明显，以致影响发育。有心悸气喘乏力和易肺部感染。严重时可发生心力衰竭。有明显肺动脉高压时可出现紫绀，本病易罹患感染性心内膜炎。

 

　　二体征：心尖搏动增强并向左下移位，心界向左下扩大，典型体征为胸骨左缘Ⅲ－Ⅳ肋间有4－5级粗糙收缩期杂音向心前区传导，伴收缩期细震颤。若分流量大时心尖部可有功能性舒张期杂音。肺动脉瓣第二音亢进及分裂。严重的肺动脉高压肺动脉瓣区有相对性肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音，原间隔缺损的收缩期杂音可减弱或消失。

 

　　4、男性。65岁。高血压病史10余年。既往有气喘病史。昨日突然出现神志不清。左侧肢体瘫痪，测血压200／120mmHg、血糖11.2mmol／L、血胆固醇7.8mmol／L。

 

　　1.此时降压治疗应将血压降至下列哪种水平为宜

 

　　A.150／100mmHg

 

　　B.180／105mmHg

 

　　C.130／90mmHg

 

　　D.120／85mmHg

 

　　E.170／105mmHg

 

　　【参考答案】A

 

　　【解析】

 

　　高血压脑病：选硝普钠，亦可用二氮嗪、拉贝洛尔。近来多推荐静脉滴注硝酸甘油以代替硝普钠用于各种危象，该药作用也十分迅速，且血流动力学监测简便，副作用少。亦可应用利血平肌注。降压不宜过快一小时内平均动脉压降低20％～25％，或舒张压降至100mmHg为宜。

 

　　5、为何要将血压降至上述水平

 

　　A.防止患者出现血压降低过速的头晕等临床症状

 

　　B.病人平时服用降压药物亦应控制在此水平

 

　　C.防止重要脏器灌注不足，出现功能障碍

 

　　D.防止出现冠状动脉痉挛

 

　　E.以上都不是

 

　　【参考答案】C

 

　　【解析】

 

　　因为长期高血压会导致患者的血管发生了退行性变化，使血管的调节能力下降，肾功能、肝功能较差，使药物代谢缓慢，更易发生积蓄作用。药物稍一过量或使用不当，即很易引起重要脏器血流量下降，出现缺血症状。患者表现为头痛、头晕、视力模糊、肢体麻木无力，还有的发生尿少、胸闷、胸痛，甚至出现意识障碍、短暂性脑缺血，更有甚者，可发生脑血栓形成。这些症状的发生都是和血压下降过快、下降幅度过大有关。血压下降，使本来长期在血压水平较高的情况下建立起来的脏器供血平衡遭到破坏，引起生命重要脏器脑、心肾等灌注不良，血流减少，供血不足，发生缺血症状，或使原有脏器缺血症状加重。

 

　　6、若此病人，平素口服降压药，不应选择下列哪种药物

 

　　A.硝苯地平

 

　　B.索它洛尔

 

　　C.卡托普利

 

　　D.哌唑嗪

 

　　E.甲基多巴

 

　　【参考答案】B

 

　　【解析】

 

　　高血压病史10余年。既往有气喘病史，不用索它洛尔，这个药对呼吸系统有抑制作用。

 

　　7、男，25岁，背部刀伤。伤口流血2小时，体查：神志尚清楚，诉口渴，皮肤苍白，稍冷，脉搏110次/分，血压12/9.33kPa（90/70mmHg），脉压小，表浅静脉塌陷。尿少

 

　　1.此病人休克达何种程度

 

　　A.中度

 

　　B.轻度

 

　　C.重度

 

　　D.晚期

 

　　E.代偿期

 

　　【参考答案】A

 

　　【解析】

 

　　休克分期及表现特点：休克是一个连续的过程，在不同阶段有不同特点，一般分为三期。

 

　　1）休克早期：相当于微循环痉挛期，属于代偿期，表现特点是精神紧张，烦躁不安，面色苍白，肢冷，脉搏细速，心跳加快，血压变化不大，脉压缩小，尿量减少等。此期时间短，但如能及时发现，正确处理可以很快好转而痊愈。否则将继续恶化，进入非代偿阶段。

 

　　2）休克期：相当于微循环扩张期，表现特点是表情淡漠，反应迟钝，甚至意识模糊、皮肤黏膜由苍白转为青紫，四肢厥冷、脉弱，表浅静脉下陷，血压下降，呼吸急促，尿量进一步减少等，此期病情严重，如能积极抢救，仍可救治。

 

　　3）休克晚期：相当于微循环衰竭期，表现特点脉搏极弱或无脉、无血压、昏迷、无尿、全身出血倾向，有皮肤黏膜下的淤血点，并可出现咯血、呕血、便血、尿血等广泛出血。甚至可继发多系统器官功能衰竭。

 

　　8、估计此病人失血量约占全身血容量的多少

 

　　A.<20％

 

　　B.20％

 

　　C.20％～40％

 

　　D.40％左右

 

　　E.50％左右

 

　　【参考答案】C

 

　　【解析】

 

　　根据休克的表现可以分为轻度、中度、重度休克，分别对应估计失血量为20％以下、20％～40％、40％以上。该患者目前意识尚清，有口渴，皮肤苍白，皮温稍冷，脉搏超过100次/分，收缩压大于70mmHg，表浅静脉塌陷，尿量少，考虑患者为中度休克，估计失血量为20％～40％。

 

　　9、应采取何种措施

 

　　A.门诊观察

 

　　B.胸部x线摄片

 

　　C.全血细胞计数

 

　　D.收住院手术治疗

 

　　E.输血

 

　　【参考答案】D

 

　　【解析】

 

　　因为患者是外伤引起的不断出血（伤口流血2小时），单纯输血只是对症治疗，如果不手术仍会持续出血，因此要进行手术止血。

 

　　10、男性，18岁，不慎被车床击伤左胸部来急诊，检查时高度怀疑有心包积血，此时可能出现下列哪种脉搏

 

　　A.短绌脉

 

　　B.交替脉

 

　　C.奇脉

 

　　D.水冲脉

 

　　E.细脉

 

　　【参考答案】C

 

　　【解析】

 

　　脉短绌：指脉率少于心律者为脉短绌，常见于期前收缩、心房颤动。

 

　　交替脉：系节律规则而出现强弱交替变化的脉搏，是由左心室收缩力强弱交替所致，为左心衰竭、心肌严重损害的重要体征之一，见于高血压心脏病、急性心肌梗死等。

 

　　奇脉：又称吸停脉，是指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失。是心包填塞的重要体征之一。因心包原因所致心脏舒张严重受限，回心血量减少，左心排血量减少所致。

 

　　水冲脉：又称陷落脉，是指脉搏急促有力，骤起骤落，如潮水涨落。医生紧握病人手腕掌面，将其手臂过头，则有明显的急促有力的冲击感。系脉压差增大所致。常见于主动脉瓣重度关闭不全。

 

　　细脉：这个是中医虚脉中的脉细的说法，脉细如线，但应指明显。常见于气血两虚，诸虚劳损。

 

　　中公医考祝各位考生备考顺利！