8.14 支气管扩张|慢性阻塞性肺疾病|哮喘和心源性哮喘鉴别

支气管扩张

【参考答案】

1.【答案】A。解析：支气管扩张症是呼吸道化脓性疾病，化脓性疾病常见原因是感染。

2.【答案】C。解析：支气管扩张在临床上主要表现为持续或反复的咳嗽、咳痰或咳脓痰，它的痰液为黏液性、黏液脓性或脓性，50%~70%的病人可发生咯血。

3.【答案】D。解析：支气管扩张病人痰液放置一段时间后可以呈现分层现象，上层为泡沫，中间为浑浊黏液，下层为脓性成分，最下层为坏死组织。

4.【答案】D。解析：支气管扩张主要的辅助检查方法包括胸部X线检查和胸部辨CT，胸部辨CT无创伤、可反复操作，病人容易接受，现在已经成为确诊支气管扩张的主要检查方法。

5.【答案】C。解析：支气管扩张症在慢性炎症作用下，支气管管壁的破坏和炎性改变，使管壁的结构，如软骨、肌肉和弹性组织被破坏并被纤维组织替代，局部气道扩张。在临床上主要表现为持续或反复的咳嗽、咳痰或咳脓痰，它的痰液为黏液性、黏液脓性或脓性，50%~70%的病人可发生咯血。

【考点讲解】

支气管扩张症是呼吸道化脓性疾病之一，在各种致病因素的作用下，导致气道慢性炎症，分泌物增多，出现痰液堆积，气道梗阻，感染的机会增加。在慢性炎症作用下，支气管管壁的破坏和炎性改变，使管壁的结构，如软骨、肌肉和弹性组织被破坏并被纤维组织替代，局部气道扩张。影像学检查发现扩张的气道可呈柱状、囊状或不规则扩张，我们将这种表现特点的疾病称之为支气管扩张。

支气管扩张在临床上主要表现为持续或反复的咳嗽、咳痰或咳脓痰，它的痰液为黏液性、黏液脓性或脓性。把病人痰液放置一段时间后可以呈现分层现象，上层为泡沫，中间为浑浊黏液，下层为脓性成分，最下层为坏死组织，这也是这个疾病的特点之一。50%~70%的病人可发生咯血，大出血主要是因为小动脉被侵蚀或增生的血管被破坏引起的。主要的辅助检查方法包括胸部X线检查和胸部辨CT，胸部辨CT无创伤、可反复操作，病人容易接受，现在已经成为确诊支气管扩张的主要检查方法。

所以，大家平时一定要注意预防呼吸道感染，特别是下呼吸道感染，反复感染特别是同一部位反复感染就可能会导致支气管扩张。如果有了咳嗽、咳痰症状一定要规范治疗，通过影像学检查HRCT可以帮助我们在确诊本病。即使确定是本病，病变局限者是积极治疗还是可以改善生命质量的。

慢性阻塞性肺疾病

【参考答案】

1.【答案】D。解析：中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞均参与了慢阻肺的发病过程，中性粒细胞(D对)是最主要的效应细胞，通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶等多种生物活性物质引起慢性黏液泌状态并破坏肺实质。

2.【答案】A。解析：吸烟为慢性阻塞性肺疾病的重要的发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2～8倍。故本题选A。

3.【答案】C。解析：慢性阻塞性肺疾病是有老慢支发展而来的一类疾病，肺气肿的体征明显，心音遥远是心包积液的典型表现，不属于慢性阻塞性肺疾病(C对)。呼吸音减弱、支气管呼吸音、桶状胸和呼气相延长均属于慢性阻塞性肺疾病的体征(A、B、D、E错)。

4.【答案】D。解析：阻塞性通气功能障碍是指气道阻塞引起的通气功能障碍，主要影响小气道，表现为呼气时小气道陷闭，呼气受限，流速下降。肺功能检查时，最主要的表现为第1秒用力呼气容积降低(D对)。阻塞性通气功能障碍肺活量正常或降低(A错)，残气量增加(B错)，但这都不是最主要的表现。气流指数>1.0(C错)是限制性通气障碍的肺功能检查结果。

5.【答案】D。解析：语音震颤操作方法是：病人发出声音，音波产生的震动，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，检查者用手触知，感受震颤变化。语音震颤的强弱取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。肺炎(A错)、肺梗死(B错)时，肺组织实变，传导良好，语颤增强。肺脓肿(C错)、空洞性肺结核(E错)时，肺内产生巨大空腔，声波在空腔产生共鸣，利于声波传导，语颤增强。肺气肿时，肺内含气量增多，语颤传导受阻，语颤减弱(D对)。

【考点讲解】

在考试中，慢性阻塞性肺疾病是同学们学习的难点，很难理解和记忆，做题时经常出现错误，今天我们针对慢性阻塞性肺疾病的考点做了如下总结，希望可以在考试中帮助到各位同学：

慢性阻塞性肺疾病(COPD)简称慢阻肺，是一组以持续气流受限为特征的肺部疾病。吸烟是最重要的环境发病因素。病毒感染以流感病毒、鼻病毒最为常见;细菌感染，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。其他见于空气污染、职业粉尘、化学物质等。

一、慢性阻塞性肺疾病的发病机制及病理生理

二、慢性阻塞性肺疾病的诊断

哮喘和心源性哮喘鉴别

【参考答案】

1.【答案】B。解析：本题考查的是内科学呼吸系统中哮喘体征特点。支气管哮喘发作时支气管痉挛收缩，持续气流受限，由于气体受限，使肺泡内气体增多，从而导致过清音。

2.【答案】C。解析：本题考查的是内科学呼吸系统中哮喘实验室诊断特点。血气分析提示二氧化碳分压升高，说明出现了二氧化碳潴留，气流受限更加严重，故病情恶化;二氧化碳为酸性物质，故出现呼酸。

3.【答案】D。解析：本题考查的是内科学呼吸系统中哮喘治疗。糖皮质激素具有强大的抗炎作用，用于支气管哮喘，是目前哮喘长期治疗的首选药物，代表药有倍氯米松、布地奈德;拟肾上腺素类药物虽有一定的舒张支气管作用，但无抗炎作用;黄嘌呤类药物如氨茶碱，可用于哮喘，无抗炎作用;色甘酸钠是预防哮喘的药物;酮替芬可抑制嗜酸性粒细胞和肥大细胞过敏介质的释放，主要作用为抗过敏，有一定的抗炎作用，但不作为首选药物。

4.【答案】C。解析：本题考查的是内科学呼吸系统中哮喘鉴别诊断。氨茶碱既可以松弛支气管平滑肌，舒张支气管，也可以增加心排出量，故既可以用于支气管哮喘，也可以用于心源性哮喘。

【考点讲解】

引起呼吸困难的疾病有许多，比较常见的包括慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘和左心衰引起的呼吸困难(心源性哮喘)等。

两者的临床表现极为相似，均表现为呼吸困难，肺部听诊有哮鸣音。然而，处理不当可能会危及患者生命。那么，如何鉴别呢?

(1)病史

心源性哮喘多见于中老年患者，一般有高血压、冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病、二尖瓣狭窄、扩张型心肌病等心脏病病史或见于既往有明确心衰发作史的患者。

而支气管哮喘多有儿童或青少年时期起病史、有家族或个人对花粉、皮毛、物理或化学性刺激以及冷空气等过敏史，且好发于春秋季节。

(2)症状

支气管哮喘为呼气性呼吸困难，重者可表现为端坐呼吸，咳白色泡沫痰;心源性哮喘严重时咳粉红色泡沫样痰，但基本很难见到，如果出现粉红色泡沫样痰，心源性哮喘可能性大。

(3)体征

主要是针对心肺体征进行检查，支气管哮喘发作时胸部呈过度充气状态，有广泛哮鸣音，呼吸音延长，严重者可无哮鸣音;心源性哮喘往往呈端坐呼吸，双肺满布哮鸣音，肺底闻及湿啰音，心界扩大，听诊可闻及心率增快、奔马律或心脏瓣膜杂音，另外可能伴有颈静脉充盈或怒张等。

当然，这些体征大多数也并非绝对，比如重度哮喘也会出现端坐呼吸，心率增快等，而心源性哮喘早期可能不出现湿啰音，所以只是相对而言，只能说符合某些体征可能更倾向于心源性哮喘或支气管哮喘，但支气管哮喘心脏体征相对较少，如有左心增大、奔马律、心脏杂音则心源性哮喘可能性大。

(4)辅助检查

1)脑钠肽(BNP)

BNP在心衰诊断和鉴别诊断中有重大价值，BNP<100pg/ml，心衰可能性极小，BNP>400pg/ml，心衰可能性极大。但BNP位于100～400pg/ml之间的仍较难鉴别。

2)动脉血气分析

哮喘发作时过度通气可使PaCO₂下降，pH上升，表现呼吸性碱中毒。严重者可导致缺氧及CO₂滞留，PaCO₂上升，表现呼吸性酸中毒。心源性哮喘一般表现为1型呼衰，血气分析的鉴别意义可能不大，但对治疗有一定的指导作用。

3)胸片

胸片提示心影增大，两肺门阴影增加，不同程度的肺淤血如上叶肺静脉扩张、肺叶间水肿、KerleyB线或肺水肿(蝶翼征)，心源性哮喘可能性大;而支气管哮喘胸片多表现为两肺透亮度增加。

4)心电图

心电图提示左心室肥厚、ST-T改变提示可能是心源性。