临床执业医师《精神神经科系统》A3/4型题每日一练6月22日

【参考答案】

1.【答案】E。解析：青少年男性患者，头部外伤，短暂昏迷后清醒，之后再次陷入昏迷(急性硬膜外血肿的典型表现)，左侧瞳孔散大，右侧肢体瘫痪(提示左侧小脑幕切迹疝)，急诊头颅CT示左颞顶颅骨骨折(提示有颅内血肿的可能)，结合患者病史、临床表现和影像学检查，应诊断为左颞顶急性硬膜外血肿合并小脑幕切迹疝。为明确诊断，首选的检查为头颅CT(E对)，CT扫描不仅可以直接显示颅骨内板与硬脑膜之间呈双凸镜形或弓形的硬脑膜外血肿，还可了解脑室受压和中线结构移位的程度等情况，对疾病的诊断和治疗具有重要意义。颅骨以及颈部正侧位X线片(A错)主要用于颅盖骨及颈椎骨折的诊断。颈部CT(B错)可用于诊断颈椎骨折，但对于颅内血肿无诊断价值。头颅MRI(C错)对颅内软组织显像效果较好，主要用于颅脑肿瘤的诊断，对颅内血肿的显示效果不佳，故排除。脑电图(D错)主要用于癫痫及精神性疾病的的诊断。

2.【答案】C。解析：青少年男性患者，头部外伤，短暂昏迷后清醒，之后再次陷入昏迷(急性硬膜外血肿的典型表现)，左侧瞳孔散大，右侧肢体瘫痪(提示左侧小脑幕切迹疝)，急诊头颅CT示左颞顶颅骨骨折(提示可能合并颅内血肿)，结合患者病史、临床表现和影像学检查，首先考虑的诊断为左颞顶急性硬膜外血肿合并小脑幕切迹疝(C对)。颈椎损伤、颈髓受压(A错)常表现为受伤平面以下对侧感觉和运动功能障碍，一般无意识障碍、瞳孔改变等表现。脑挫裂伤表现伤后立即发生的意识障碍、头痛、恶心、呕吐等症状，颅内血肿大多合并有脑挫裂伤;脑干损伤表现为伤后立即昏迷并进行性加重，瞳孔大小多变，早期发生呼吸、循环功能衰竭，可出现去皮质强直及双侧病理征阳性等表现(B错)。急性硬脑膜下血肿(DE错)多表现为伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，无中间清醒期;枕骨大孔疝表现为剧烈头痛、呕吐，颈项强直，瞳孔可忽大忽小，呼吸、循环等生命体征紊乱出现较早。

3.【答案】C。解析：青少年男性患者，头部外伤史(颅内血肿的常见原因)。短暂昏迷后清醒，之后逐渐昏迷(昏迷→中间清醒或好转→昏迷，为硬膜外血肿的典型表现)。头颅CT示左颞顶颅骨骨折。左侧瞳孔散大，右侧肢体瘫痪(小脑幕切迹疝的典型表现)。综合患者病史、临床表现和影像学检查，应诊断为左颞顶颅骨骨折;急性硬脑膜外血肿并发小脑幕切迹疝，应采取的有效治疗措施是急诊行血肿清除减压术(C对)，以降低颅内压，缓解病情。立即收入病房，观察生命征变化(A错)适用于伤后无明显意识障碍，病情稳定的颅内压增高的患者。应用抗生素(B错)可作为术前或术后的辅助治疗，以预防感染，但不能缓解脑疝引起的症状。立即应用降颅压药物(D错)可以缓解颅内压增高的症状，为手术争取时间，多作为急救措施。颈椎牵引术(E错)主要用于治疗神经根型颈椎病，对硬膜外血肿引起的脑疝无治疗效果。

4.【答案】A。解析：脑动静脉畸形(AVM)是脑血管发育异常中最常见的一种，多在10～40岁发病，首发症状多为急性出血，半数以上患者有癫痫发作及间断头痛病史，头痛可自行缓解，MRI检查表现为楔形的“流空”血管影组成的团块状或斑块状病灶，边界不规则，常可显示粗大的供血动脉和引流静脉进出血管团(流空效应)。本例患者中年女性，有间断头痛史，MRI示楔形的“流空”血管影，诊断为脑动静脉畸形(A对)。动脉瘤(B错)MRI表现为囊状流空影。脑梗塞(C错)MRI可发现梗死灶。脑肿瘤(D错)MRI检查主要见脑实质占位性病变。脑先天发育畸形(E错)MRI表现为脑组织的畸形结构。

5.【答案】D。解析：本例患者中年女性，有间断头痛史，MRI示左顶枕脑内蜂窝样血管流空影，呈楔形，脑动静脉畸形的可能性大。DSA(D对)即数字减影血管造影为脑血管病变的金标准，因而最有诊断价值。CT(A错)检查有骨伪影干扰分辨率，诊断效果不理想。CTA(B错)即CT血管成像主要用于急诊中的闭塞性血管病的诊断，一般状况下其价值不及DSA。MRA(C错)信号变化复杂，易产生伪影。超声造影(E错)依赖血流动力的改变，对于脑血流动力学改变不大的脑动静脉畸形诊断意义不大。

6.【答案】D。解析：本例患者中年女性，有间断头痛史，MRI示左顶枕脑内蜂窝样血管流空影，呈楔形，诊断为脑动静脉畸形。脑动静脉畸形的治疗目的是防止出血，减轻或纠正“脑盗血”，改善脑组织血供，缓解神经功能障碍，控制癫痫，提高患者生活。目前的治疗方法包括保守治疗、显微手术切除术、血管内介入治疗和立体定向放射治疗。血管内介入治疗(D对)创伤小，安全性高，可以在检查的同时进行治疗，是最佳治疗方案。药物栓塞(A错)属于保守治疗，只用于老年人及不能行介入或手术的患者。手术(B错)创伤较大，技术要求高，不是最佳方案。射频消融(C错)不能解决动静脉血管畸形的问题。患者有明显的脑动静脉畸形，并有间断头痛症状，无需处理(E错)明显不当。

7.【答案】B。解析：酒精戒断后，容易出现震颤谵妄，谵妄又称急性脑综合征，主要以视幻觉为主。该患者，看见地板上有各种虫子在爬，考虑诊断为：谵妄状态(B对)，故本题选B。

8.【答案】B。解析：①患者处于谵妄状态，可给予地西泮(苯二氮䓬类药物)镇静(不选D)。②补充大量B族维生素、保护性约束、输液营养支持治疗等属于一般的对症支持治疗(不选A、C、E)。③抗精神病药物治疗应该是个体化的最低有效剂量起始，而非用大剂量(B错)，故本题选B。