2019年临床实践技能考试高频考点之贫血题

得分要点：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①缺铁性贫血，月经过多所致。

②月经过多原因待查。

(2)诊断依据

①有心悸、乏力、头晕贫血症状，有贫血貌、口唇苍白体征。

②血常规检查示小细胞低色素性贫血。

③月经量多，而无其他部位出血证据。

2.鉴别诊断(5分)

①慢性病贫血。

②海洋性贫血。

③铁粒幼细胞性贫血。

3.进一步检查(4分)

①骨髓检查十铁染色。

②血清铁蛋白、总铁结合力测定。

③妇科检查，包括妇科B超、性激素测定，必要时行诊断性刮宫。

4.治疗原则(3分)

①去除病因，治疗妇科病。

②补充铁剂。

例题3

主诉：男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周。

病史：患者于半年前无诱因出现头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服用中药不见好转，1周来上述症状加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药物过敏史。

查体：T 36℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg;贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢无水肿。

化验：Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，网织红细胞0.1%, WBC 3.0×109/L, N<0.5×109/L,PLT<20×109 /L;血清铁蛋白210μg/L，血清铁170μg/dl，总铁结合力280μg/dl;尿常规(一).尿Rous试验阴性。

得分要点：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断 贫血，慢性再生障碍性贫血可能性大。

(2)诊断依据

①病史有头晕、乏力贫血症状和皮肤、牙龈出血等出血症状。

②体征贫血貌，双下肢皮肤出血点，肝脾不大。

③血象Hb明显低于正常，RBC、WBC、PLT明显降低。网织红细胞减低。

④实验室检查血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性。

2.鉴别诊断(5分)

①骨髓增生异常综合征。

②阵发性睡眠性血红蛋白尿。

③急性白血病。

④巨幼细胞贫血。

3.进一步检查(4分)

①骨髓穿刺或活检。

②骨髓干细胞培养。

③糖水试验和Ham试验以除外阵发性睡眠性血红蛋白尿。

④肝肾功能检查以指导治疗。

4.治疗原则(3分)

①对症治疗，如输血、止血、控制感染等。

②针对发病机制用药。

a.免疫抑制剂治疗(环孢菌素A、左旋咪唑)。

b.刺激骨髓造血(雄激素、造血生长因子)。

c.莨菪类药物。

d.造血干细胞移植：合适的病人可考虑造血干细胞移植。

③中医中药辨证施治。

例题4

主诉：女性，31岁，乏力、面色苍白半个月。

现病史：半个月无明显诱因出现进行性面色苍白、乏力，伴心慌、气短，活动后如重，尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)，自患病来无发热、关节痛，无出血征象，进食和睡眠稍差，粪便正常。既往体健，无结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。

查体：T 36.5℃，P 96次/分，R16次/分，BP 110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，双下肢不肿。

化验：血常规RBC 2.2×1012/L，Hb 68g/L，WBC 9.4×109/L,N 0.72,L 0.24,M 0.04，可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，PLT175×109/L，网织红细胞16%，尿常规(一)，尿胆红素(一)，尿胆原强阳性，粪常规(一)，隐血(一)，血总胆红素56μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验(+)。

得分要点：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断 自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，原发性)。

(2)诊断依据

①有乏力、面色苍白、动则心慌、气短等贫血表现，脾大。

②巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸。

⑧Hb低，网织红细胞明显增达16%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验(+)。

④未发现继发原因

2.鉴别诊断(5分)

①继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等)。

②急性黄疸性肝炎。

3.进一步检查(4分)

①骨髓检查及骨髓铁染色。

②ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量。

③其他有关溶血的检查。

④肝功能、乙肝5项、胸片、腹部B超和血糖检查。

4.治疗原则(3分)

①首选糖皮质激素。

②免疫抑制药或切脾。

③对症治疗。