2019年临床实践技能考试高频考点之章节五十七

结核性胸膜炎

【诊断】

1.临床表现

(1)症状结核中毒症状;胸痛，呈锐刺痛，吸气和咳嗽加重;呼吸困难、咳嗽。

(2)体征 患侧胸廓饱满，动度降低，气管偏移向健侧，积液区叩实音，呼吸音消失，积液上方因肺受压叩浊音，可闻及支气管呼吸音。闻及胸膜摩擦音，是诊断干性胸膜炎的重要体征。

2.辅助检查

(1)X线

①干性 偶见患侧膈肌运动减弱。

②少量 肋膈角模糊，变钝。

③大、中量 上淡下浓的均匀致密影，上缘呈外高内低反抛物线形，纵隔气管偏向健侧。

④包裹胸壁 为椭圆、半月形突向肺内;叶间的为梭形影;肺底的表现为膈肌抬高。

(2)超声主要用于判断积液多少、是否包裹、胸膜肥厚、穿刺定位。

(3)抽液检查呈渗出液草绿色，偶有血性易凝固，比重>1. 018、蛋白>30g/L、细胞数>500，以淋巴细胞为主，抗酸杆菌，大量积液沉淀培养(+)可达20%。

(4)血沉快。

【鉴别诊断】

1.类肺炎性胸腔积液指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液.如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，诊断不难。急性脓胸常表现为高热、胸痛等;慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指(趾)等。胸水呈脓性、黏稠;

涂片找到细菌或脓液细菌培养阳性。

2.恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。以45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸水多呈血性、量大、增长迅速，

CEA>20μg/L，LDH>500U/L，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步诊断和鉴别。

【进一步检查】

痰液细胞培养、胸液细胞培养、纤维镜胸膜活检、胸部CT或MRI检查。

【治疗原则】

抗活动性肺结核治疗，急性期休息，加强营养。

1.抗结核治疗 如使用异烟肼等。

2.抽液 中等量以上，有助于诊断，改善症状，防止肥厚、粘连，2～3次/周，直到不易抽幽。

3.激素有全身毒性症状严重、大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用泼尼松。