2019年临床实践技能考试高频考点之小儿腹泻

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小儿腹泻

【诊断】

1.急性腹泻

(1)轻型 以胃肠道症状为主，无脱水及全身中毒症状。

(2)重型 多由肠道内感染引起，多有下列症状。

①胃肠道症状 食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体;腹泻频繁，大便每日十余次至数十次，多为黄色水样便或蛋花样便，含有少量黏液，少数患儿也可有少量血便。

②有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状，如发热、烦躁或精神委靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。

2.几种常见类型肠炎的临床特点

(1)轮状病毒肠炎 多发生在6～24个月大婴幼儿，4岁以上者少见。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，无明显全身中毒症状。粪便镜检偶有少量白细胞。血清抗体一般在感染后3周上升。

(2)诺沃克病毒 性肠炎主要发病季节为秋季和春季，发病年龄为1～10岁。有发热、呼吸道症状。腹泻和呕吐轻重不等，粪便量中等，为稀便或水样便，伴有腹痛。病情重者体温较高，伴有乏力、头痛、肌肉痛等。粪便及外周血象检查一般无特殊发现。

(3)产毒性细菌引起的肠炎发生在夏季。起病较急。轻症仅排便次数稍增，性状轻微改变。重症腹泻频繁，量多，呈水样或蛋花样混有黏液，镜检无白细胞。伴有呕吐，常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。

(4)侵袭性细菌性肠炎 多发于夏季。起病急，高热甚至可以发生热惊厥。腹泻频繁，粪便呈黏液状，带脓血，有腥臭味。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状，如高热、意识改变，甚至感染性休克。粪便镜检有大量白细胞和数量不等的红细胞。粪便培养可找到相应的致病菌。

(5)出血性大肠杆菌肠炎排便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味。粪便镜检有大量红细胞，常无白细胞。

(6)金黄色葡萄球菌肠炎多继发于使用抗生素后，病程与症状常与菌群失调的程度有关，有时继发于慢性疾病的基础上。

(7)真菌性肠炎多为白色念珠菌所致，2岁以下婴儿多见。常并发于其他感染或肠道菌群失调时。病程迁延，常伴鹅口疮。

【鉴别诊断】

1.粪便无或偶见少量白细胞者应与下列疾病鉴别。

(1)生理性腹泻多见于6个月以内婴儿，添加辅食后，排便逐渐转为正常。

(2)导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病如乳糖酶缺乏，葡萄糖-半乳糖吸收不良，失氯性腹泻，原发性胆酸吸收不良，过敏性腹泻等。

2.大便有较多的白细胞者应与细菌性痢疾、坏死性肠炎鉴别。

【进一步检查】

1.粪常规、血常规、血电解质、血气分析及肾功能检查。

2.粪便培养和药敏试验粪便培养是病因诊断的主要手段，药敏试验可指导临床个体化治疗。

3.粪便中病毒抗原的检测有明确诊断，指导治疗的重要意义。

4.腹部X线平片和心电图检查。

【治疗原则】

1.急性腹泻的治疗

(1)饮食疗法以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食;人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥，面条等逐渐过渡到正常饮食。有严重呕吐者可暂时禁食4～6h(不禁水)，待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性肠炎可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或发酵奶，或去乳糖配方奶粉以减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共2周。

(2)纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡

①口服补液可预防脱水及纠正轻、中度脱水。腹胀、休克、心肾功能不全等患儿不宜采用口服补液。

②静脉补液适用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿。

(3)药物治疗

①控制感染 水样便腹泻患者多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿(免疫功能低下)应选用抗生素治疗。

②可以选用微生态疗法、肠黏膜保护剂。避免用止泻药。

2.慢性腹泻治疗因慢性腹泻病情较为复杂，必须采用综合治疗。

(1)积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素。

(2)预防和治疗腕水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

(3)营养治疗。

(4)药物治疗抗生素仅用于分离出特异病原的感染患儿，并根据药物敏感试验选用。补充微量元素和维生素有助于肠黏膜的修复。应用微生态调节剂和肠黏膜保护剂。

(5)中医辨证论治。