2019年临床实践技能考试高频考点之脑血管疾病

五、蛛网膜下腔出血

【诊断】

1.有过劳、激动、用力排便等诱因。

2.可有头痛、眼神经麻痹、眼球活动障碍等先驱症状。

3.突发剧烈头痛、恶心、呕吐。

4.有脑膜刺激征，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍，眼底发现玻璃体膜下出血。

5.头颅CT发现脑沟、裂、池内血样征象。

6.腰穿示脑脊液压力明显增高，脑脊液均一血性。

【鉴别诊断】

1.脑出血及其他类型脑血管病。

2.颅内感染(各种脑膜炎)表现为头痛、脑膜刺激征(+)，但多有发热，脑脊液检查提示为感染，头颅CT无出血征象。

3.瘤卒中或颅内转移瘤(包括CNS白血病)病史及影像学检查可鉴别。

【进一步检查】

1.头颅CT首选。

2.腰穿脑脊液检查 是确诊蛛网膜下腔出血重要依据。

3.DSA 可发现动脉瘤或动静脉畸形，为病因诊断提供可靠证据，并对确定手术方案有重要价值。

4.实验室检查 血常规、血凝分析、肝功能及免疫学等检查有助于发现出血的其他原因。

【治疗原则】

1.治疗原则 控制继续出血;：防治继发性脑血管痉挛;去除病因;预防复发及再出血。

2.内科处理

(1) 一般处理 绝对卧床4～6周;应用足量镇静药、镇痛药;保持大便通畅，避免一切可引起颅内压增高的诱因;.维持水、电解质平衡;营养支持，防治并发症。

(2)降颅内压治疗 可用20%甘露醇、呋塞米、白蛋白、甘油制剂等。必要时可去骨瓣减压或行侧脑室引流术。

(3)防治再出血常用抗纤溶药，如EACA等。

(4)防治脑血管痉挛 可用钙通道拮抗药(尼莫地平)。

(5)脑脊液置换疗法。

3.手术治疗 是去除病因、防止复发的有效方法。常见的手术方法有(动脉瘤)瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术、血管内介入治疗(AVM)和全切除、供血动脉结扎术、血管内介入栓塞及γ-刀治疗等。