2019年临床实践技能考试高频考点之甲状腺腺瘤

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二、甲状腺腺瘤

【诊断】

1.多见于40岁以下女性，甲状腺无痛性肿块，早期无症状，个别有吞咽不适或阻塞感。

2.甲状腺内可触及单个圆形或椭圆形结节，个别为多发。表面光滑，界限清楚，与皮肤无粘连，随吞咽上下移动。

3.部分病人因肿瘤出血而突然增大，出现局部胀痛和压痛。部分病例为自主功能性腺瘤，可出现甲亢症状。

4.少数病例可发生腺瘤恶变。肿瘤质硬、固定或出现颈部淋巴结肿大。

【鉴别诊断】

需要与结节性甲状腺肿的单发结节、甲状腺癌进行鉴别诊断。

【进一步检查】

1.甲状腺功能 一般正常，少数合并甲亢者T3、T4可增高，称高功能腺瘤。

2.放射性核素扫描 可为“温结节”，囊性者可表现为“冷结节”。高自主功能性腺瘤可表现为“热结节”。如肿物为实性且核素扫描为“冷结节”，应注意腺瘤癌变可能。

3.B超检查 可辨别腺瘤实性或囊性。

【治疗原则】

临床上甲状腺腺瘤有癌变和引起甲亢的可能，原则上应早期手术，可行腺瘤摘除术。但切除腺瘤时应将腺瘤连同其包膜周围1cm范围的正常甲状腺组织整块切除，必要时应做腺叶大部分切除或腺叶次全切除，切除标本应即送冰冻切片检查以判定有无恶变，已恶变者则需按甲状腺癌处理。

三、甲状腺癌

【诊断】

1.多数病例早期表现为颈前区孤立性实性结节，无明显疼痛，可随吞咽上下移动。可长期存在，发展缓慢，也可在短期内明显增大。

2.触诊甲状腺单发结节，质地坚实，与周围组织相比有明显界线，如癌浸润和侵犯较广泛则肿物边界不清，活动度减少。

3.肿物迅速增大、浸润，可产生各种压迫症状，如气管狭窄、软化，呼吸困难，声嘶，Horner综合征。

4.甲状腺多发结节中个别结节突然增大、变硬，应怀疑其有恶变可能。

5.。癌侵犯气管可出现呼吸道阻塞、咯血或大出血。食管受累时可发生吞咽困难。

6.甲状腺癌伴区域淋巴结转移时，可在颈侧区胸锁乳突肌前、后缘触及淋巴结肿大，质韧、无痛，活动度中等，肿大淋巴结可呈孤立性、活动，也可融合成团块而固定不动。区域淋巴结转移多发生在甲状腺癌同侧，也可在双侧同时出现。

7.髓样癌常有家族性，还有其特有的症状，如腹泻，心悸、面部潮红和血钙降低等，或出现Cushing代谢综合征。此外，可伴有其他内分泌腺增生，如有嗜铬细胞瘤或甲状旁腺增生。

8.甲状腺癌发生肺、肝、骨、脑等远处转移时，可出现相应的临床表现。

【鉴别诊断】

需要与结节性甲状腺肿的单发结节、甲状腺腺瘤进行鉴别诊断。诊断困难者，可行甲状腺肿物切除组织活检或颈部可疑肿大淋巴结切除活检。

【进一步检查】

1.B超显示实性结节，并呈强烈不规则反射，内部回声不均匀，颈部淋巴结肿大。

2.CT或MRI显示甲状腺不规则低密度或等密度影像，增强扫描可见明显坏死，可显示甲状腺癌对周围器官组织的侵犯，及颈淋巴结转移情况。

3.颈部X线片可了解气管受压和移位情况，

部分甲状腺癌中的特有钙化征象为散片云雾状和沙粒状钙化影。

4.甲状腺放射性核素扫描、甲状腺球蛋白(Tg)、血清降钙素等。

5.细针吸取细胞学检查(FNAC)。

【治疗原则】

甲状腺癌的治疗方法有手术、放射和药物治疗，以手术治疗为主，治疗方案应根据肿瘤的病理、、病人的年龄和身体状况而定。

1.手术治疗 是治疗甲状腺癌的首选方法之一。一旦确诊甲状腺癌如无明显手术禁忌证，均应及时行原发病灶和区域淋巴结转移灶彻底清除，对于不同病理类型的甲状腺癌，应采取不同的手术方式。

2.放射治疗 包括外放射和内放射治疗。

3.内分泌治疗 所有的甲状腺癌病人不论手术与否均应长期服用甲状腺素。

4.化学治疗 甲状腺癌中以未分化癌和恶性淋巴瘤对化疗比较敏感，尤其是恶性淋巴瘤。其他类型的甲状腺癌对化疗药物均不敏感，一般不采用。