2019年临床实践技能考试高频考点之急、慢性肾小球肾题

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【急、慢性肾小球肾炎的典型例题及得分要点】

例题1

主诉：女性，10岁，水肿、血尿9天，进行性少尿7天。

病史：患儿9天前晨起发现双眼睑水肿，尿色发红。7天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130～150ml，化验血肌酐498. 6μmol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300～400ml/d。患儿2个月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。

既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。

查体：T 36.9℃，P 90次/分，R 24次/分，BP 145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体Ⅰ～Ⅱ度肿大，未见脓性分泌物，皮肤、黏膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未触及，移动性浊音(一)。双下肢可凹性水肿。

辅助检查：Hb 83g/L，RBC 2.8×1012/L，网织红细胞1.4%，WBC 11.3×109/L，分叶核中性粒细胞82%，淋巴细胞16%，PLT 207×109/L，血沉(ESR) 110mm/h，尿蛋白(++)，红细胞10～12个/HP，白细胞1～4个/HP，尿比重1.010，24h尿蛋白定量为2.2g。BUN 36. 7mmol/L，肌酐546. 60μmol/L，总蛋白60. 9g/L，白蛋白35. 4g/L，胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，ASO800U/L。

得分要点：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①急性肾小球肾炎。

②急性肾功能不全。

(2)诊断依据

①急性肾小球肾炎发病前有咽部感染，有蛋白尿、血尿、水肿、高血压等典型症状。有血压高、眼睑水肿、双下肢可凹牲水肿体征。尿蛋白(++)，24h尿蛋白定量高于正常，尿红细胞增多，血补体C3减低，ASO高。

②急性肾功能不全尿少，血BUN和肌酐明显升高，贫血。

2.鉴别诊断(5分)

①膜增生性肾小球肾炎。

②急进性肾小球肾炎。

③ⅠgA肾病。

④肾前性肾功能不全。

3.进一步检查(4分)

①血气分析、血电解质检查。

②双肾B超。

③X线胸片。

④必要时行肾活检。

4.治疗原则(3分)

①抗感染。

②利尿。

③降压。

④严格液体管理，限制入水量。

例题2

主诉：女性，25岁，咽部不适2周，水肿、尿少5天。

病史：患者于2周前咽部不适，轻咳，无发热，自服诺氟沙星(氟哌酸)治疗，未见好转。近5天发现双腿发胀，双眼睑水肿，晨起时明显，同时尿量减少，300～500ml/d，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，血压升高。发病以来精神、食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重2周来增加4kg。

查体：T 36.6℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 163/95mmHg;皮肤无皮疹及出血点，浅淋巴结未触及肿大，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(一)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性水肿。

辅助检查：Hb 140g/L，WBC 7.5×109/L，PLT 220X109/L;尿蛋白(++)，24h尿蛋白定量为3g，尿WBC 0～1个/HP，尿RBC 20～30个/HP，偶见颗粒管型;肝功能正常;BUN 8. 5mmol/L，Scr 140μmol/L;血ⅠgG、ⅠgM、ⅠgA正常，朴体C3 0.5g/L, ASO 820U/L, HBV(一)。

得分要点：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后)。

(2)诊断依据

①在咽部感染后10天发生少尿，水肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(163/95mmHg)。

②化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(尿RBC20～30个/HP)，有氮质血症，补体C3低。

③有链球菌感染史和ASO高。

2.鉴别诊断(5分)

①其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。

②ⅠgA肾病。

③急进性肾小球肾炎。

④全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。

3.进一步检查(4分)

①腹部B超。

②ANA谱。

③必要时行肾活检。

4.治疗原则(3分)

①一般治疗，如卧床休息，低盐饮食等。

②抗感染治疗、对症治疗，如利尿消肿，降压等。

③中医药治疗。

④若进展发生急性肾衰竭时可透析治疗。