2019年临床实践技能考试高频考点之腹部闭合性损伤题

【腹部闭合性损伤典型例题及得分要点】

例题1

主诉：女性，30岁，胸腹部受伤6h。

病史：患者6h前因车祸伤及右下胸及上腹部后，上腹部持续剧痛，范围逐渐增大，以右侧显著。近2h口渴明显，伴心悸和轻度烦躁不安。无呼吸困难、无大小便失禁，神志清。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。

查体：T 38.5℃，P 112次/分，BP 95/70mmHg。神清，轻度不安，结膜稍苍白，心肺(一)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛、反跳痛和肌紧张，以右上腹较著，移动性浊音(+)，肠鸣音弱。

辅助检查：Hb 93g/L，WBC 12×109/L。

得分要点：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①闭合性腹部损伤(肝破裂)。

②失血性休克。

(2)诊断依据

①右上腹外伤史。

②右上腹持续腹痛并扩大至全腹痛。

③有腹膜刺激征和移动性浊音。

④有口渴、烦躁、血压下降、结膜苍白等失血性休克的早期表现，血红蛋白低于正常。

2.鉴别诊断(5分)

①单纯腹壁和胸壁挫伤。

②空腔脏器损伤。

③肋骨骨折。

3.进一步检查(4分)

①腹部B超或CT检查。

②腹腔穿刺或灌洗。

③胸片和腹片。

④重复查血、尿常规。

4.治疗原则(3分)

①注意病情发展，严密观察生命体征，必要时输血。

②剖腹探查、止血，清创后修补肝脏裂口、清洗腹腔。

例题2

主诉：男性，28岁，左季肋部外伤后腹痛10h，加重5h。

病史：患者于10h前骑马时不慎被马踢中左季肋部。当时疼痛剧烈，到当地医院拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后好转，但仍有左上腹痛伴恶心。5h后觉全腹疼痛，发胀，伴头晕、心悸。

查体：T 37.6℃，P 110次/分，BP 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(一)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹显著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(+)，肠鸣音可闻及，但较弱。

化验：Hb 82g/L，WBC 90×l09/L。

得分要点：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①脾破裂，腹腔内出血。

②肋骨骨折。

(2)诊断依据

①左季肋部外伤史。

②胸片证实肋骨骨折。

③腹痛遍及全腹，伴有失血症状。

④有全腹压痛，移动性浊音、左上腹反跳痛等腹腔内出血的体征。

⑤血红蛋白低于正常、白细胞计数正常。

2.鉴别诊断(5分)

①单纯肋骨骨折及软组织挫伤。

②其他腹腔脏器损伤，如肝、小肠。

③血胸。

3.进一步检查(4分)

①腹部B超或CT,有无肝脾破裂及血肿块。

②腹部平片，有无膈下游离气体。

③胸片，了解肋骨情况，有无胸腔积液。

④腹腔穿刺，有无积液。

4.治疗原则(3分)

①严密观察病情，注意生命体征，必要时输血。

②剖腹探查，如脾切除术，若条件允许可行脾修补或脾部分切除术。