2019年临床实践技能考试高频考点之章节九十七

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第二十一节 急腹症

一、急性上消化道穿孔

【诊断】

1.腹痛突发剧烈腹痛，疼痛较初开始于上

腹部或穿孔部位，呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，逐渐扩散至全腹部。

2.休克症状 穿孔初期主要是腹膜受刺激后引起的神经性休克，后期主要是细菌性腹膜炎和肠麻痹所致的中毒性休克。

3.恶心、呕吐 约半数病人有恶心、呕吐，呕吐物中可混杂有血液。

4.腹部触痛穿孔早期局限于上腹部或偏右上腹，不久可扩展为整个腹部。

5.腹肌紧张 由于腹膜受刺激，腹肌明显紧张强直，常呈“板状腹”。

6.X线检查可见腹腔游离气体，立位X线检查膈下见到半月状的游离气体影，是诊断穿孔的有力证据。

7.其他腹部体征 体检时发现肝浊音区缩小或消失。腹膜大量渗出时，可有移动性浊音。

【鉴别诊断】

1.急性阑尾炎。

2.急性胰腺炎。

3.急性胆囊炎。

【进一步检查】

1.血常规检查、血生化检查。

2.血、尿淀粉酶测定有助于鉴别诊断。

3.X线检查有助于诊断，并可排除泌尿系结石。

4.腹部B超与CT检查可发现实质脏器的病变、胆囊病变等，有助于鉴别诊断。

5.必要时行腹腔穿刺对抽出液进行测定。

【治疗原则】

1.非手术治疗适应证：单纯小穿孔，腹腔渗出少，全身情况好，就诊时腹膜炎已有局限趋势，无严重感染及休克者。在保守治疗过程中，必须严密观察病情，如治疗6～8h后症状、体征不见好转，反而加重，应立即手术治疗。

2.手术治疗 凡不适应非手术治疗的急性穿孔或经非手术治疗无效者，应及早进行手术治疗。手术方式主要有：单纯穿孔缝合术、胃大部切除术、迷走神经切断或(高)选择性迷走神经切断术。