2019年临床实践技能考试高频考点之章节九十三

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第十九节 胆囊结石、胆囊炎

【诊断】

1.症状

(1)急性胆囊炎

①腹痛 常因饮食不当、饱食或脂餐引起，呈阵发性，可放射至右肩背部，常伴有恶心、呕吐。腹痛可呈持续或阵发性加剧，范围扩大。

②全身表现 可有不同程度的发热。当有化脓性胆囊炎时，可出现寒战、高热或中毒性休克。

③消化道症状 患者常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等。

④黄疸1/3病人可出现不同程度的黄疸。

(2)慢性非结石性胆囊炎多为右上腹隐痛或刺痛，常伴有上腹饱胀、嗳气、恶心、呕吐等消化不良的症状，过多进食高脂食物或劳累后症状加重。

(3)慢性结石性胆囊炎 多有反复发作或胆绞痛病史。平时可有右上腹隐痛、腹胀、嗳气和厌油等消化不良症状，或右上腹、右季肋部持续隐痛，右肩胛下区及右腰部牵涉痛。

2.体征

(1)急性胆囊炎 有局部腹膜刺激征，腹式呼吸减弱、受限，右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张，或有反跳痛，以胆囊区较明显，有时可扪及肿大而有压痛的胆囊，Murphy征阳性。

(2)慢性胆囊炎 体检时可无腹部阳性体征，或右上腹有轻度压痛，无肌紧张。如结石堵塞于胆囊颈部，可引起胆囊积液，此时右肋缘下可触及梨状胆囊，随呼吸上下移动。

3.胆囊B超检查 发现胆囊内异常回声影、胆囊壁毛糙等。

【鉴别诊断】

胆囊炎、胆囊结石急性发作期其症状与体征易与胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性阑尾炎(高位者)、急性腹膜炎、胆道蛔虫病、右肾结石等相混淆，应仔细鉴别。

【进一步检查】

1.实验室检查 胆囊炎急性发作期，白细胞总数增高。

2.B超 B超对本病诊断具有重要价值，为本病常规检查。

3.腹部CT和MRI 可诊断胆囊结石，但价格昂贵，不常规采用。

4.口服法胆囊造影 口服碘番酸或碘阿酚酸片等，药物经肝随胆汁排出，进入胆囊浓缩后可显示胆囊阴影。

5.核素检查。

【治疗原则】

1.非手术疗法

(1)卧床休息、禁饮食或低脂饮食。

(2)纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。

(3)应用广谱抗生素。

(4)腹胀者应予以胃肠减压。

(5)应用解痉止痛与镇静药，胆绞痛者可同时应用哌替啶和阿托品。

(6)慢性病例可用消炎利胆药，同时注意饮食调节。

2.手术治疗

(1)适应证 急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术：对病史长、反复发作的结石性胆囊炎，在急性症状控制后行择期手术。

(2)手术时机 急性胆囊炎无论非手术治疗与否，具备急症手术指征者，在短期术前准备后，宜在发病48h以内，施行急症手术。已逾48h者宜非手术治疗。慢性胆囊炎合并胆囊结石若无明显禁忌证，均应择期施行手术。

(3)手术方法

①胆囊切除术 是胆囊结石、胆囊炎的主要外科治疗方法。

②胆囊造瘘术 适用于胆囊周围炎性粘连严重、切除胆囊困难很大者;胆囊周围脓肿;胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎;病情危重者;年老全身情况衰竭、不能耐受胆囊切除术者。