2019年临床实践技能考试高频考点之章节七十九

第十二节 心瓣膜病之五

【心瓣膜病的典型例题及得分要点】

例题1

主诉：男，60岁，反复胸闷，憋喘10余年，加重伴不能平卧1周。

病史：患者10年前出现胸闷，活动及“感冒”后为著，到当地医院就诊，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，住院治疗后好转出院。后渐出现胸闷伴憋喘，活动耐量下降，有时伴心悸。后间断服用“地高辛、利尿药”等。1周来，上述症扶加重，夜间不能平卧，伴咳嗽咳痰，食欲差，自觉尿量减少，来诊。

查体：T 36.3℃，P 96次/分，R 25次/分，BP 120/90mmHg，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺中等量干湿音。心界叩诊不满意，心率96次/分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区闻及舒张期隆隆样杂音。腹软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

得分要点：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能Ⅳ级。

②心房颤动。

(2)诊断依据

①反复胸闷，憋喘10余年，加重伴不能平卧1周。

②查体示高枕卧位，呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺中等量干湿音。心率96次/分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区闻及舒张期隆隆样杂音。

2.鉴别诊断(5分)

①功能性二尖瓣狭窄。

②左心房黏液瘤。

③先天性二尖瓣狭窄。

3.进一步检查(4分)

①超声心动图。

②胸片。

③心电图。

④化验血常规、电解质、肝功能等。

4.治疗原则(3分)

①休息、控制钠盐摄入、应用利尿药和血管

扩张药等。

②应用洋地黄类药物控制心室率治疗。

③吸氧、治疗并发症等。

④心衰控制后可行二尖瓣置换术。

例题2

主诉：男，21岁，反复发作性胸闷，气短4个月伴晕厥10天。

病史：4个月前患者出现胸闷，气短，活动后加重，并晕厥2次，当地医院行心脏彩超检查示：“重度主动脉瓣狭窄，瓣口面积0. 5cm2”，药物治疗后好转出院。为系统诊治，来我院就诊。

查体：T 36.3℃，P 80次/分，R 22次/分，BP 100/60mmHg，平卧位，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿音。心界不大，心率80次/分，律齐;心音低钝，主动脉瓣听诊区闻及4/6级收缩期杂音。稍胀，肝脾未及。双下肢无水肿。

得分要点：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断 重度主动脉瓣狭窄。

(2)诊断依据

①反复发作性胸闷，气短4个月伴晕厥10天。

②平卧位，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿音。心界不大，心率80次/分，律齐，心音低钝，主动脉瓣听诊区闻及4/6级收缩期杂音。

2.鉴别诊断(5分)

①先天性主动脉瓣狭窄。

②肥厚性梗阻型心肌病。

3.进一步检查

①心血管造影。

②肝肾功、电解质等。

4.治疗原则

①限制体力活动，以防止晕厥、心绞痛和猝死。

②经皮穿刺导管球囊扩张成形术。

③瓣膜置换术。