2019年临床实践技能考试高频考点之章节七十八

第十二节 心瓣膜病之四

四、主动脉瓣狭窄

【诊断】

1.症状 轻者可多年无症状。严重狭窄者可有晕厥、心绞痛或心衰。

2.体征 左心室肥厚明显时，出现心尖搏动向左下移位。主动脉瓣区有4/5级喷射性收缩期杂音，向颈部传导;伴有收缩期细震颤，为本病的典型体征。

3.实验室及其他检查

(1)X线 早期或轻度狭窄者心影正常，后期有左心室增大。

(2)心电图 左心室肥厚及劳损。

(3)超声心动图 主动脉瓣增厚，开放速度减慢及幅度较小，左心室室壁增厚。

【鉴别诊断】

1.先天性主动脉瓣狭窄。

2.老年性变性性主动脉瓣钙化所致的主动脉瓣狭窄。

3.肥厚性梗阻型心肌病 肥厚性梗阻型心肌病有以下特点可助区别：①收缩期喷射性杂音部位较低，多在胸骨左缘第Ⅲ～Ⅳ肋间较响;②主动脉第二心音正常;③无收缩期喷射音;④超声心动图示在心室室间隔与游离壁厚度之比>1.3： 1，左心腔变小，左心室流出道狭窄(<20mm);⑤心血管造影，左心室腔显示倒锥形改变。

【进一步检查】

1.心血管造影 左心导管示左心室一主动脉间压力阶差增加。左心室造影显示主动脉瓣口狭窄程度。

2.肝肾功能、电解质等。

【治疗原则】

1.内科治疗 限制体力活动，以防止晕厥、心绞痛和猝死。各种器械检查、手术前后，应注意防治感染性心内膜炎。及时处理心房颤动或心动过速。以主动脉瓣狭窄为主的青年患者，瓣膜活动度好，无钙化，可考虑先行经皮穿刺导管球囊扩张成形术。

2.外科治疗 瓣膜置换术的适应证：①有晕厥或心绞痛的病史;②心电图示左心室肥厚和劳损;③心功能Ⅲ～Ⅳ级;④左心室一主动脉间压力阶差>6.65kPa (50mmHg)。