2019年临床实践技能考试高频考点之章节六十八

第九节 心律失常之二

四、阵发性心动过速

【心电图诊断】

1.阵发性房性心动过速持续3次以上快速而规则的心搏，其P波形态异常;P-R间期>0.12s; QRS波群形态与窦性相同;心房率每分钟160～220次;有时P波重叠于前一心搏的T波中而难以认出。可伴有一度或二度房室传导阻滞。

2.降发性交界区性心动过速连续3次或3次以上房室交界区过早搏动，频率每分钟160～250次，节律规则;P’波和QRS波群形态具有前述房室交界处性早搏的特征，P’波可在QRS波群前、中或后出现，呈逆行性。可伴有不同程度的前向或逆向传导阻滞，同时或不同时都可出现房室分离。

3.阵发性室性心动过速 连续3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形，时间≥0.12s，频率规则或略不规则;窦性P波与QRS无关，呈房室分离，P波频率较慢，埋于QRS波群内故不易被发现，有时见心室夺获和心室融合波。心室夺获的QRS波群形态接近正常，偶有1：1室房逆行传导，QRS波群后有P’波，并兼有不同程度的室房传导阻滞。

【鉴别诊断】

阵发性室上性心动过速伴室内差异传导应注意与阵发性室性心动过速鉴别。

【进一步检查】

1.动态心电图 可发现阵发性心动过速的性质、持续时间、诱发因素及发生频率以及伴随的其他心律失常，可对阵发性心动过速的病因及病人预后的判断提供帮助。

2.心脏彩超。

3.胸片、电解质和电生理检查。

【治疗原则】

(一)室上性阵发性心动过速急性发作的治疗

1.去除病因。

2.刺激迷走神经。

3.药物治疗，如异搏定、西地兰、升压药物、三磷酸腺昔酶、胺碘酮以及心律平等。

4.上述方法治疗无效时，可考虑同步直流电复律。洋地黄中毒所致的心动过速及有低血钾者不宜用电复律治疗。

5.经食管或直接心脏起搏。

6.频繁发作而药物治疗预防无效者，可考虑行心内膜导管消融、射频或手术阻断折返径路。

(二)室性阵发性心动过速急性发作的治疗

1.治疗诱因及原发病。

2.药物治疗 首选利多卡因，洋地黄中毒所致者，用苯妥英钠。

3.经食管或直接心脏起搏。

4.电学疗法

①同步直流电复律病情危急时，应在利多卡因1～2次，无效后，立即应用同步直流电复律。

②顽固性室速可用直流电或射频导管法消融治疗。

五、心房颤动

【心电图诊断】

P波消失，代以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波(f波)，频率每分钟350～600次;QRS波群间距绝对不规则，其形态和振幅可常有不等。

【进一步检查】

1.动态心电图。

2.心脏彩超。

3.胸片和电解质检查。

【治疗原则】

治疗病因和诱因，控制心室率，异位心律的转复以及复发的预防。

(1)急性房颤 首先治疗原发病。西地兰静脉注射以减慢心室率。若症状仍严重，则可行电复律治疗。

(2)慢性房颤 电复律或药物复律都有一定的危险，且复律后还必须长期服药维持，复发率高。须根据病人具体情况，估计复律的率和维持窦性心律的可能性，权衡利弊做出决定。

(3)复律后可用奎尼丁或同类药物预防复发。

(4)如复律不或房颤复发，则以钙拮抗药、β受体阻滞药或洋地黄控制心室率。