【内科学】练习题：
1.女，22岁，持续高热6天，颜面出现水肿性皮肤损害，伴膝、踝关节肿痛、下肢浮肿，有散在淤点，化验ESR98mm/h，Hb76g/L，网织红细胞0.10（10%），Coombs试验（+），PLT40×10 9/L，尿检蛋白（+++），RBC6-8/HP，本例最可能诊断
A.风湿热
B.慢性肾炎
C.SLE
D.自身免疫性溶血性贫血
E.特发性血小板减少性紫癜（ITP）
【答案与解析】本题选C
系统性红斑狼疮好发于女性，是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。诊断有11项标准，大于等于其中4项即可诊断。该题中可以发现患者有
1、关节炎（非侵蚀性，2个或更多个）；2、肾损害；3、血液系统疾病；
患者表现为多系统多脏器功能损害，最可能的诊断是SLE，已找到3条依据，见上。
抗人球蛋白试验（Coombs试验）：阳性见于新生儿溶血、自身免疫性溶血性贫血、SLE、类风湿性关节炎、恶性淋巴瘤、甲基多巴及青霉素型等药物性溶血反应。
本题中PLT减少提示存在血液系统病变，可做为SLE诊断的一项内容。SLE的主要病理改变是全身的小血管炎。在SLE时，血小板的减少与血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。
2.患者诊断为肾综合征出血热，少尿期，并发高血容量综合征，经控制输液，利尿、导泻乃不见改善并出现呼吸困难、肺水肿，尿素氮40mmol/L，此时最好治疗方法是
A.停止补液
B.透析疗法
C.大量护肾药的应用
D.放血
E.导尿
【答案与解析】本题选B
肾综合征出血热少尿期治疗原则以“稳，促，导，透，”即稳定机体内环境，促进利尿，导泻和透析治疗。
1.稳定内环境①维持水，电解质，酸碱平衡；②减少蛋白分解，控制氮质血症，给予高碳水化合物，高维生素和低蛋白饮食。
3.治疗前庭大腺囊肿简单而有效的方法是：
A.高锰酸钾坐浴
B.局部热敷
C.针刺吸囊内容
D.造口术
E.囊肿剥出术
【答案与解析】本题选D
前庭大腺囊肿脓肿形成后可切开引流并作造口术，单纯切开引流和针刺吸囊内容只能暂时缓解症状，切口闭合后，仍可形成囊肿或反复感染。
4.男性32岁，诊断肥厚型心肌病以下哪项药物是正确选择：
A.地高辛
B.心得安
C.硝酸甘油
D.阿托品
E.异丙肾上腺素
【答案与解析】本题选B
地高辛的适应证：
①用于治疗充血性心力衰竭，对低排血量衰竭的效果比高排排血量衰竭好；
②治疗心房颤动、心房扑动、室上性心动过速，减慢心室率和部分恢复窦性心律。
心得安的适应证：用于治疗：
①心律失常，纠正室上性快速心律失常、室性心律失常、洋地黄类及儿茶酚胺引起的快速心律失常；
②心绞痛（典型心绞痛，即劳力型心绞痛）；
③高血压，作为第一线用药，单独或与其他药物合并应用；
④肥厚性心肌病，用于减低流出道压差，减轻心绞痛、心悸与昏厥等症状；
⑤嗜铬细胞瘤，用于控制心动过速；
⑥甲状腺机能亢进症，用于控制心率过快，也用于治疗甲状腺危象或危象先兆；甲状腺次全切除术的术前准备；对病情较重的甲亢患者在抗甲状腺药物或放射性碘治疗尚未奏效前用以控制症状；
⑦心肌梗塞；作为次级预防；
⑧二尖瓣脱垂综合征。
硝酸甘油的适应证：用于治疗或预防心绞痛；也可作为扩血管药用于治疗充血性心力衰竭；注射剂可用于治疗高血压。
阿托品的适应证：抗M-胆碱药。
①用于胃肠道功能紊乱，有解痉作用，对胆绞痛、肾绞痛效果不稳定；
②用于急性微循环障碍，治疗严重心动过缓，晕厥合并颈动脉窦反射亢进以及Ⅰ度房室传导阻滞；
③作为解毒剂，可用于锑剂中毒引起的阿-斯综合征、有机磷中毒以及急性毒蕈中毒；
④用于麻醉前以抑制腺体分泌，特别是呼吸道粘液分泌；
⑤可减轻帕金森症患者强直及震颤症状，并能控制其流涎及出汗过多；
⑥眼科用于散瞳，并对虹膜睫状体炎有消炎止痛之效。
异丙肾上腺素的适应证：
①治疗支气管哮喘；
②治疗心源性或感染性休克；
③治疗完全性房室传导阻滞、心搏骤停。
5.男性，36岁，工作中突然出现右上腹疼痛，12小时后出现上腹疼痛，腹胀，向腰背部放散，豆油色尿，最可能的诊断是
A.急性胆囊炎
B.急性胰腺炎（胆源性）
C.肾绞痛
D.高位阑尾穿孔
E.肠系膜血管栓塞
【答案与解析】本题选B。
A.急性胆囊炎的临床表现的腹痛以胆绞痛为疼痛特征；发热，呈低中热；另外还有消化道症状，不同程度的黄疸；体格检查中右上腹有不同程度不同范围的压痛，反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。
B.急性胰腺炎（胆源性）：几乎所有患者都有剧烈的腹痛，约50%患者的疼痛直接向腰部放射；约20%患者有上腹部胀，其原因是胃胀或肿大的胰腺炎性包块使胃囊向前移位。胰管破裂可能引起腹水（胰性腹水）。常存在腹部压痛，往往是上腹部严重，而下腹部不太明显。上腹部可能有轻至中度的肌强直，但极少见于下腹部。整个腹部呈板样强直的严重腹膜刺激征情况并不常见。肠鸣音可能减弱。直肠检查常无触痛，粪便隐血试验多呈阴性。
C.肾绞痛：突然发作剧烈疼痛，疼痛从患侧腰部开始沿输尿管向下腹部、腹股沟、大腿内侧、睾丸或阴唇放射，可持续几分钟或数十分钟，甚至数小时不等。发作时常伴有恶心呕吐、大汗淋漓、面色苍白、辗转不安等症状，严重者可导致休克。
D.高位阑尾穿孔：疼痛位置以右腰部疼痛为特点。
E.肠系膜血管栓塞：肠系膜上动脉突然闭塞典型的表现由于栓塞引起腹部卒中，病人极端痛苦，腹痛呈弥漫性，且常辗转不安，起病时常有呕吐和腹泻。虽腹部有压痛，但与剧烈的疼痛不成比例。压痛是广泛而无具体定位的。病人可有轻度腹胀。肠鸣音减弱稀少并迅速转变为肠麻痹。早期大便有隐血，以后成为明显血便。白细胞通常增高（＞15000/μl）。当缺血的肠段坏死病人迅速出现酸中毒，血压降低和休克。腹部X线平片示散在的肠袢扩张和水肿，缺血的小肠壁甚至有气体。
6.女性，65岁，冠心病心绞痛史8年，无高血压史，夜间突发心前区疼痛8小时入院。入院时血压为150/90mmHg，经心电图检查，诊断急性前壁心肌梗死。
（1）最可能的心电图表现为
A.Ⅱ、Ⅲ、avF出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高
B.V1～V4出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高
C.V1～V4出现冠状T波
D.频发室性早搏
E.三度房室传导阻滞
（2）此时最具特征性的实验室改变是
A.血清LDH水平增高
B.血清GOT（AST）水平增高
C.血清GPT（ALT）水平增高
D.血清CPK-MB水平增高
E.血清肌红蛋白下降
（3）上述患者频发室性早搏，有时呈短阵室速，最恰当的处理是
A.静脉滴注维拉帕米
B.口服美西律
C.静脉使用利多卡因
D.口服普鲁卡因胺
E.静脉滴注硝酸酯类药物
（4）第2日患者出现胸闷、大汗、面色苍白。查体：心率126次/分，律齐，血压80/50mmHg，双肺满布中小水泡音。此时患者的心功能分级为
A.Killip分级Ⅳ级
B.Killip分级Ⅲ级
C.NYHA分级Ⅳ级
D.NYHA分级Ⅲ级
E.全心衰竭
（5）起病4周后，患者反复低热，左肺底部有湿啰音，心前区闻及心包摩擦音，此时应考虑并发
A.肺部感染
B.急性心包炎
C.感染性心内膜炎
D.心肌梗死后综合征
E.肺栓塞
【答案与解析】
（1）选B。
大部分AMI患者作系列心电图检查时，都能记录到典型的心电图动态变化，心电图的系列观察，是临床上急性心肌梗死的检出和定位的有用方法？
1）。特征性改变有
Q波心肌梗死者，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现以下特征性改变：①宽而深的Q波（病理性Q波）；②ST段抬高呈弓背向上型；③T波倒置，往往宽而深，两肢对称。
2）。动态性改变
有Q波心肌梗死者：①起病数小时内，可尚无异常，或出现异常高大，两肢不对称的T波；②数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时到2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3～4天内稳定不变，以后70％～80％永久存在；③如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至2周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变；④数周至数月以后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，为慢性期改变，T波倒置可永久存在，也可在数月到数年内逐渐恢复。
3）。定位和定范围
有Q波心肌梗死的定位和定范围可根据出现特征性改变的导联数来判断。
| 导联 |
前间壁 |
局限前壁 |
前侧壁 |
广泛前壁 |
下壁 |
下间壁 |
下侧壁 |
高侧壁 |
正后壁 |
| V1 |
＋ |
|
|
＋ |
|
＋ |
|
|
|
| V2 |
＋ |
|
|
＋ |
|
＋ |
|
|
|
| V3 |
＋ |
＋ |
|
＋ |
|
＋ |
|
|
|
| V4 |
|
＋ |
|
＋ |
|
|
|
|
|
| V5 |
|
＋ |
＋ |
＋ |
|
|
＋ |
|
|
| V6 |
|
|
＋ |
|
|
|
＋ |
|
|
| V7 |
|
|
＋ |
|
|
|
＋ |
|
＋ |
| V8 |
|
|
|
|
|
|
＋ |
＋ |
|
| AVR |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| AVL |
|
＋ |
＋ |
＋ |
＿ |
＿ |
＿ |
＋ |
|
| AVF |
|
＿ |
＿ |
＿ |
＋ |
＋ |
＋ |
＿ |
＋ |
| I |
|
＋ |
＋ |
＋ |
＿ |
＿ |
＿ |
＋ |
＋ |
| II |
|
＿ |
＿ |
＿ |
＋ |
＋ |
＋ |
＿ |
|
| III |
|
＿ |
＿ |
＿ |
＋ |
＋ |
＋ |
＿ |
|
注："＋"为正面改变，表示典型Q波、ST段上抬和T波变化。
"－"为反面改变，表示QRS主波向上，ST段下降及与"＋"部位T波方向相反的T波；
"±"为可能有正面改变。
患者急性前壁心肌梗死，起病8小时，典型ECG表现为相应导联ST段抬高，弓背向上。
（2）选D。
CPK的同工酶CPK-MB主要存在于心肌中，正常人血清中无CPK-MB，故CPK-MB增高对急性心肌梗死的诊断特异性很高。血清心肌酶学改变表现为：肌红蛋白是心肌梗死早期诊断的良好指标；肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）是更具有心脏特异性的标记物，对心梗的早期诊断和发病后较晚就诊的患者均有意义；肌酸激酶的同工酶（CK-MB）诊断的特异性较高，其增高的程度能较准确的反映梗死的范围，高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功；乳酸脱氢酶（LDH）敏感性稍差；肌红蛋白出现最早，敏感性强，特异性差；肌钙蛋白随后出现，特异性强，持续时间长，CK-MB敏感性弱于肌钙蛋白，对早期诊断有重要价值。
（3）选C。
急性心肌梗死并发室性期前收缩和非持续性室性心动过速可不用抗心律失常药物治疗。持续性单形性室速不伴心绞痛、肺水肿或低血压，可选用利多卡因50～100mg静脉注射，每5～10min重复一次，至室速消失或总量已达3mg／kg，继以1～4mg／min的速度静脉滴注维持。也可用静脉应用胺碘酮，10min内注射150mg，然后1mg／min维持6h，继续0.5mg／min维持。如室速持续存在或影响血流动力学需进行起始能量为50J的同步电复律治疗。
（4）选A。
根据有无心力衰竭表现及其相应的血流动力学改变严重程度，按Killip分级法将AMI的心功能分为四级。
急性心肌梗死Killip分级法
分级分级依据
Ⅰ级无明显心功能损害证据
Ⅱ级轻、中度心力衰竭
主要表现为肺底啰音（＜50%肺野）、第三心音及X线胸片上肺淤血表现
Ⅲ级重度心力衰竭（肺水肿）——啰音＞50%的肺野
Ⅳ级心源性休克
患者急性心肌梗死后第2日出现胸闷、大汗、面色苍白，心率126次/分，血压下降80/50mmHg，双肺满布中小水泡音，符合心源性休克表现，故应属KillipⅣ级。
（5）选D。
心肌梗死后综合征（postinfarction syndrome）也称Dressler综合征，发生率约10％，于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、白细胞增多和血沉增快等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。
患者急性心肌梗死后4周有反复低热，肺底部可闻及啰音，心前区闻及心包摩擦音，考虑心肌梗死后综合征可能性大。
7.自身免疫性溶血贫血患者，长期以来反复发生溶血，近一周上呼吸道感染，其后贫血日渐加速，血红蛋白50g/L，网织红细胞0.1％，白细胞2.8×l09/L，分类中性52％，淋巴48％，骨髓三系细胞增生减低，网状细胞浆细胞多见，最大可能是
A.急性溶血状态
B.脾功能亢进
C.再障危象
D.骨髓纤维化
E.以上均不是
【答案与解析】本题选C
多种血液病都可引血象中血细胞减少，但骨髓三系细胞增生减低，最有可能的还是再障。
急性溶血状态：有溶血性黄疸和骨髓代偿性红系增生表现。
再障：指获得性骨髓功能衰竭，造成全血细胞减少的一种疾病。临床上以红细胞、粒细胞和血小板减少所致的贫血、感染和出血为特征。骨髓象多部位穿刺涂片增生不良，三系造血有核细胞均减少，非造血细胞成分增加（题中示浆细胞增多）。再障和自身免疫性溶血贫血联系密切。
脾功能亢进：是指各种疾病引起脾肿大和血细胞减少的一种综合征。可累及三系。骨髓象呈明显增生活跃。
原发性骨髓纤维化：为病因不明的骨髓弥漫性纤维组织增生症，常伴有髓外造血，主要在脾，其次在肝、淋巴结等。骨髓象早期常见骨髓有核细胞，特别粒和巨核细胞，但后期增生低下，有时呈局灶性增生象。
8.男性，59岁，咳嗽，咳痰6年，心悸气短2年。口唇发绀，颈静脉充盈，桶胸，双下肢轻肿，肝颈回流征阴性，三尖瓣区收缩期杂音，腹水征阴性。血气：PaC02 56mmHg，Pa02 49mmHg，pH7.56，该患者应诊断为
A.慢性支气管炎
B.慢性支气管炎、肺气肿
C.慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、呼吸衰竭
D.慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、心功能失代偿期
E.慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、心肺功能代偿期
【答案与解析】本题选C.
男性，59岁，咳嗽，咳痰6年，心悸气短2年（提示慢支，可能已有心功能不全）。口唇发绀，颈静脉充盈（提示体循环淤血，右心功能不全），桶胸（提示阻塞性肺气肿），双下肢轻肿，肝颈回流征阴性（提示右心功能不全），三尖瓣区收缩期杂音（提示肺动脉高压），（医学教育网编辑整理）腹水征阴性（提示还没有发展到心源性肝硬化）。血气：PaC02 56mmHg，Pa02 49mmHg，pH7.56（诊断为Ⅱ型呼衰，有碱中毒，可能是因为气促导致的通气过度，亦可能是其它原因，如利尿剂的使用）。
9.诊断为流行性出血热患者，病程第6天尿量80ml／d，血压l86／110mmHg，面浮肿，体表静脉充盈，双肺底有散在湿啰音，此时在治疗上应采取下列何组措施为好
A.严格控制输液量，高效利尿剂，早期导泻、降压
B.采用平衡盐液，降压，促进利尿，导泻
C.采用高渗葡萄糖液，降压，利尿
D.采用利尿合剂，纠正酸中毒，扩血管药
E.纠正酸中毒，降压，激素，利尿
【答案与解析】本题选A.
患者处于少尿期，此时易发生高血容量综合征，故选A.
流行性出血热临床上表现为三大主症（发热、出血、肾功衰竭）和五期经过（发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期）。在发热期有三痛症状：全身酸痛、头痛、腰痛及眼眶痛。
肾综合征出血热临床表现
1.发热期：多为突起高热，体温越高，热程越长，病情越重。全身中毒症状表现为“三痛”，即为头痛、腰痛和眼眶痛。
2.低血压休克期：多数患者出现在发热末期或热退同时出现血压下降。此期容易发生DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭。
3.少尿期：常继低血压休克期出现。主要表现尿毒症，水电解质紊乱，严重者发生高血容量综合征和肺水肿。
4.多尿期：此期新生的肾小管吸收功能尚不完善，尿素氮等物质引起的渗透性利尿，使尿量增多。（医学教育网编辑整理）此期若水电解质补充不足或继发感染，可以发生继发性休克。
5.恢复期：经过多尿期后，尿量逐步恢复为2000ml以下。少数患者可遗留高血压、垂体功能减退、心肌劳损等。
高血容量综合征发生的基础是肾小管功能严重受损，GFR下降，少尿。循环系统因尿少和体液过负荷，表现为高血压和心力衰竭。同时病毒诱发各种细胞因子的释放，减少了肾脏的血流量和肾小球滤过率，激活RAS系统等。在此时表现为水过多、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症。
10.某病人轻度肥胖，空腹血糖5.6mmol／L，口服葡萄糖75g后60分钟血糖达高峰，为11.1mmol／L，2小时值为8.7 mmol／L，3小时为4.6 mmol／L，其血浆胰岛素浓度及变化可能是
A.空腹时100／dU／ml（正常5～24μIU／ml）
B.空腹时<5μIU／ml
C.空腹时正常或升高，口服葡萄糖后缓慢升高，高峰延迟，以后下降
D.空腹时正常，口服葡萄糖后迅速升高，持续时间长，以后下降
E.空腹时正常，口服葡萄糖后迅速升高，然后逐渐下降
【答案与解析】本题选C.
正常人基础血浆胰岛素浓度为5-20 mU/L，口服葡萄糖后30-60min上升至高峰，或为基础值的5-10倍，多数为50-100mU/L，3h后降至基础水平。1型糖尿病时胰岛素基础值常在0-5mU/L，葡萄糖刺激后无明显增加，呈低平曲线。2型糖尿病时，所有空腹血糖升高都有早相分泌的降低。当空腹血糖<7.8mmol/L时，其晚分泌相（2h、3h）绝对值升高（就相应的高血糖而言仍是不足）；>7.8mmol/L时，随空腹血糖的升高胰岛素晚分泌相逐渐下降；。（医学教育网编辑整理）当空腹血糖达10-11mmol/L，胰岛素分泌绝对缺乏。
题中患者按1999年WHO诊断标准，空腹血糖正常，OGTT试验2小时8.7 mmol／L（>7.8mmol/L，但<11.1mmol/L），诊断为糖耐量减退。
题中患者OGTT试验60分钟血糖达高峰，为11.1mmol／L，2小时值为8.7 mmol／L，3小时为4.6 mmol／L.
正常情况是30-60min上升至高峰，2小时<7.8mmol/L.说明患者的胰岛素分泌高峰时间延迟。
A.空腹时100／dU／ml（正常5～24μIU／ml）：太高，要考虑高胰岛素血症。患者空腹血糖正常，即空腹胰岛素水平亦在正常范围内。故A错。
B.空腹时<5μIU／ml：太低，此值为符合1型糖尿病。患者空腹血糖正常，即空腹胰岛素水平亦在正常范围内。故B错。
C.空腹时正常或升高，口服葡萄糖后缓慢升高，高峰延迟，以后下降：1小时仍在11.1，2小时8.7 mmol／L，按前述，为高峰分泌时间延迟。（注：在高血糖的刺激下，胰岛的分泌功能有些减退，分泌时相延迟。）
D.空腹时正常，口服葡萄糖后迅速升高，持续时间长，以后下降错误。
E.空腹时正常，口服葡萄糖后迅速升高，然后逐渐下降错误。
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