乡村全科助理医师考试《全科医疗》之心律失常(二)

心律失常(二)

四、阵发性室性心动过速（阵发室速）

1. 临床表现：常见于各种心脏病，发作时多数有出冷汗、头晕、黑蒙甚至晕厥，但发生于正常心脏的特发室速症状较轻。体检除原有的心脏病体征外，可听到第一心音强弱不等，颈静脉搏动频率小于听诊心率。

2. 心电图特点：QRS宽大畸形伴发ST-T改变；RR不很匀齐，频率140~200次/分；P与QRS无关，P波常为窦性，P频率小于QRS频率。

3. 处理：阵发室速必须尽快终止。

（1）利多卡因：首剂50~100mg，缓慢静脉注射，后以1~2mg/min维持(是急性心肌梗死患者的首选)。

（2）普罗帕酮：用法同阵发室上速(因其有负性肌力作用，急性心肌梗死患者不可选用)；伴有严重低血压、心力衰竭的阵发室速应首选电复律。

五、心房颤动

1. 病因：心房颤动可见于心脏瓣膜病、高血压心脏病、心肌病、冠心病以及甲状腺功能异常、酒精性心肌损害、心包疾病、病窦综合征等情况，高龄也是心房颤动的常见原因。部分房颤原因不明，称为特发性房颤。房颤可诱发心功能不全、急性肺水肿。慢性房颤容易形成左心房附壁血栓，血栓脱落可导致脑动脉或外周动脉栓塞。

2. 临床表现：体检可见第一心音强弱不等，节律不整，心率与脉率不等。

3. 心电图特点：P波消失，代之以大小不、等形态各异、间距不等的f波，f波频率350~600次/分，RR间期不等，频率多在100~140次/分，QRS形态为室上性，偶尔有差异性传导。

4. 处理：

（1）对初发房颤且短时间不能自行转复者，应迅速控制心室率，可选用静脉注射毛花苷丙或口服β受体拮抗剂，但在心动过缓基础上发生的房颤不能使用。房颤时心室率超过150次/分者，因不能排除预激并发房颤的可能，也不可使用。

（2）如果患者出现头晕、血压下降、晕厥等症状，电复律较为安全。初发房颤者经初步处理、患者症状稳定后应进一步检查明确病因并酌情给与复律；复律后长期使用抗心律失常药物(β体拮抗剂或氨碘酮)预防复发。

（3）不能复律者，长期服用地高辛和(或)β受体拮抗剂(或非二氢吡唆类钙通道阻滞剂)控制心室率，并酌情使用抗凝剂预防血栓并发症。

六、现常见考点总结如下：

特点处理

1. 房性早搏窦性心律的基础上有一个提前出现的、形态有变异的P波，PR>0.12秒，QRS形态与窦性时相同多数情况下不需药物控制，严重影响生活者可短期服用镇静剂或小剂量β受体拮抗剂。

2. 室性早搏提前的QRS波，其前无相关的P波;QRS宽大畸形伴ST异常；T波与QRS主波方向相反；代偿间歇完全。正常心脏的室早多无临床意义，不需长期治疗，但应定期随访。症状明显的可使用β受体抬抗剂治疗。

3. 阵发性室上性心动过速突发突止。听诊心率150~240次/分，节律规整，第一心音强弱一致。心电图P与QRS关系固定可采用刺激迷走神经的物理方法。药物治疗可选用普罗帕酮、西地兰等。

4. 阵发性室性心动过速QRS宽大畸形伴发ST-T改变；RR不很匀齐；P与QRS无关，P波常为窦性，P频率小于QRS频率。伴有急性心肌梗死者首选利多卡因；不伴心肌梗死者首选普罗帕酮。

5. 心房颤动体检可见第一心音强弱不等，节律不整，心率与脉率不等。心电图特点：P波消失，代之以大小不、等形态各异、间距不等的f波，f波频率350~600次/分。先将房颤变成窦性心动过速再处理窦性心动过速，可用β体拮抗剂。