2019年临床实践技能考试高频考点之章节五十八

【结核性胸膜炎的典型例题及得分要点】

例题

女性，25岁。

主诉：低热伴右侧胸痛10天。

现病史：患者10天前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，无放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病以来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史。

查体：T 37.8℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(一)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(一)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

得分要点：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断右侧胸腔积液(结核性胸膜炎可能性大)。

(2)诊断依据

①低热、盗汗，由开始胸痛明显(干性胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻，ESR增快。

②右侧胸腔积液征，如气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸音减低至消失。

2.鉴别诊断(5分)

①肿瘤性胸腔积液。

②心力衰竭致胸腔积液。

⑧低蛋白血症致胸腔积液。

④其他疾病(如系统性红斑狼疮)致胸腔积液。

3.进一步检查(4分)

①胸片。

②胸部B超胸水定位。

③胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查。

④PPD试验或血清结核抗体测定。

⑤肝肾功能检查，包括血浆蛋白。

4.治疗原则(3分)

①病因治疗，抗结核药。

②胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素。