乡村全科助理医师考试《全科医疗》之休克

休克

一、休克病因

(1) 失血与失液性休克：失血性休克主要指急性大量失血引起的休克，一般15分钟内失血超过总血量的 20% 即可引起。失液性休克是指严重呕吐、腹泻、大量利尿、严重烧伤、高温中暑、过量使用退热剂等导致大量体液丢失，引起血容量锐减所致的休克。

(2) 创伤性休克：由严重创伤（多发性骨折、挤压伤、大面积烧伤、大手术）引起的失血或合并剧痛引起的休克。

(3) 感染性休克：由病原微生物如细菌、真菌、病毒、立克次体及其毒素等产物引起休克。

(4) 心源性休克：心肌损害（急性大面积心肌梗死、扩张性心肌病）、严重心律失常、机械性梗阻（肥厚梗阻性心肌病）等导致心肌收缩力严重损害。

(5) 过敏性休克：特异性过敏原（药物、血制品、异种动物蛋白、某些植物等）作用于过敏体质者，在短时间产生的以急性循环衰竭为主、多脏器受累的速发型全身性变态反应。常伴有喉头水肿和支气管痉挛、肺水肿。

(6) 烧伤性休克：大面积烧伤伴有大量血浆丢失，有效循环血量减少而引起的休克。

(7) 神经源性休克：因外伤、剧痛、突然意外惊恐、脑脊髓损伤、麻醉意外等损伤或药物阻滞交感神经导致血管扩张，周围血管阻力降低，有效血容量不足。

(8) 内分泌性休克：在原有某些内分泌疾病的基础上，某些诱因存在可诱发休克。

(9) 溶血性休克：临床常见于输血时，分血型不合导致的血管内溶血和血液成分改变导致的血管外溶血两种。

(10) 放射性休克：人体受到放射线损伤后导致的休克。常见于核爆炸、核泄漏事故等。

二、临床表现

头晕、乏力、神情淡漠或烦躁不安、低血压、心动过速、呼吸急促、脉细弱、皮肤湿冷、苍白或发绀、尿量减少、昏迷等。晚期常表现为弥散性血管内凝血（顽固性低血压，难以纠正的代谢性酸中毒和全身广泛性的皮肤、黏膜、内脏、腔道的出血）和器官功能衰竭（脑、肾、心、呼吸、消化、血液等）。

三、诊断

① 基础疾病（有诱发休克的病因）；

② 收缩压<90mmHg，脉压<20mmHg，原有高血压者收缩压自基线降低≥30%，血浆乳酸浓度>2mmol/L；

③ 主要指标：三个窗口的循环低灌注表现（其中之一）。肾：充分补液后少尿[<0.5ml/(kg·h)]；脑：意识改变（烦躁、淡漠、谵妄、昏迷）；皮肤：湿冷、苍白、发绀、花斑、毛细血管充盈时间>2秒。

④ 次要条件(其中之一)：心动过速、呼吸频率增快、心音低钝、脉细数。

具备① + ② + ③ + ④即可诊断为休克。

四、早期处理

1. 基础治疗：保持安静;平卧，头部、躯干抬高20°~30°，双下肢抬高15°~20°，意识丧失者头侧位，抬起下颌，以防舌根后坠；通畅气道并给氧；低体温者注意保温，高体温者物理降温，必要时使用小剂量退热剂；剧烈疼痛者，使用镇痛剂，必要时可用吗啡或哌替啶，注意药物可引起呼吸抑制；及时开通两条以上的静脉通道，补液必要时做深静脉切开或置管；安置导尿管，观察与计量尿液；常规心电图、血压、呼吸、血氧监测。

2. 病因治疗：尽快去除休克的原始动因，如止血、镇痛、抗感染、抗过敏等治疗原疾病。尽可能使病人在24小时内脱离危险。

3. 对症治疗

(1) 液体复苏：原则是“先快后慢，先晶体后胶体，按需补液”。

① 液体的选择包括：等张晶体液如葡萄糖、生理盐水、乳酸林格液、平衡盐溶液；胶体液如成分血液、血清白蛋白（可降低血钙，引发过敏，加重血清蛋白含量正常的ARDS病人肺的间质水肿）、右旋糖酐（24小时内一般不超过1000ml，有出血倾向及肾功能不全者慎用）、羟乙基淀粉等。

② 扩容的目标：动脉血压接近正常低水平，脉压>30mmHg，心率80～100次/分；尿量>30ml/h；中心静脉压上升到6～10cmH₂O；微循环好转（胸骨部位皮肤指压时间<2秒）。

(2) 纠正酸中毒：纠正酸中毒需在补足血容量的基础上进行，根据血气分析及二氧化碳结合力补碱，使血浆二氧化碳结合力维持在18～20mmol/L。不宜一次完全纠正pH，主张宁酸勿碱。

(3) 常用药物：

① 去甲肾上腺素：常用于血容量补足后，CVP12～18cmH₂O，而平均动脉压仍低于60mmHg。神经源性休克、过敏性休克、心源性休克以及感染性休克均可使用。

② 肾上腺素：临床常用于心搏骤停与过敏性休克的抢救，可气管内给药或者皮下注射。

③ 正性肌力药物：在急性心肌梗死的早期，易诱发心律失常，一般在24小时后才使用，不宜常规使用，使用时应少量多次给药。

④ 糖皮质激素：用药原则为早期、大剂量、短疗程使用。用药时要加用胃黏膜保护剂或H2受体拮抗剂防止胃出血。

4. 支持治疗：能进食者，可给予富含蛋白质、碳水化合物、维生素等易于消化吸收的食物，少量多餐。无法进食者可予肠外营养。肠内营养首选，因其符合生理，保护肠黏膜屏障功能，防止或减少肠内毒素与细菌移位，减少并发症和提高治愈率，价格也较便宜。对容易造成休克的疾病，须加强监测，采取有效措施防止休克的发生。