2014口腔执业医师考试口腔颌面外科学考点：化脓性颌骨骨髓炎（二）

化脓性颌骨骨髓炎多见于16~30岁的青年。男性多于女性，约2：1。临床上将化脓性颌骨骨髓炎分为两种类型，即中央性颌骨骨髓炎和边缘性颌骨骨髓炎。

1.中央性颌骨骨髓炎 中央性颌骨骨髓炎多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生。炎症向骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，可累及骨皮质及骨膜。临床上可分为急性期和慢性期。

（1）急性期：发病初期，炎症局限于牙槽骨或颌骨体部的骨髓腔内。病灶牙区剧烈疼痛，并迅速波及邻牙。疼痛可向半侧颌骨或沿三叉神经走行方向放射。感染沿下颌管扩散，出现多个至全部牙的松动或牙周袋溢脓；患处前庭沟丰满，面颊部充血肿胀。感染波及下牙槽神经时，则出现下唇麻木；波及咀嚼肌群及咽腭部肌时，可出现不同程度张口受限与吞咽困难。脓液可穿过骨密质至骨膜下，自行破溃或经手术引流以后，剧烈的疼痛可迅速缓解。如脓液未能得到引流，病变继续蔓延，可形成弥漫型颌骨骨髓炎。脓液向颌周软组织扩散，可并发间隙感染。少数病员的感染还可向颅底和中耳蔓延。

炎症初期，病员全身症状明显，有寒战，高热，体温可达39~40。C，头痛，食欲减退，便秘，嗜睡等症状，白细胞总数和中性粒细胞分类增高。进入化脓期后，病人全身抵抗力下降，常出现中毒症状；如经血行播散，可引起败血症。

（2）慢性期：颌骨骨髓炎慢性期常常是急性期的延续，是由于急性期治疗不及时或不彻底所致。急性期转为慢性期通常在发病2周以后。局部检查见病变局限，颌周软组织稍有肿胀并硬结，有多个牙松动或牙周溢脓。口腔或颌面部有多数瘘管，周围生长大量炎性肉芽组织，不断有脓液或小块死骨排出。瘘管可探及粗糙的骨面或活动的死骨块。如有大块死骨，可发生病理性骨折，并出现面部畸形。一旦瘘管阻塞，又可急性发作。患者体温正常或有低热，贫血，消瘦。若脓液不断吞咽入消化管，可引起胃肠道症状。

2.边缘性颌骨骨髓炎 感染多来源于下颌第三磨牙冠周炎。感染途径是在间隙感染的基础上，炎症首先侵犯下颌骨骨膜，发生骨膜炎，形成骨膜下脓肿，再损害骨皮质。当骨膜被溶解后，造成血管栓塞，引起骨皮质营养障碍，发生骨皮质的坏死。也偶见于中央性颌骨骨髓炎的感染扩散。

边缘性颌骨骨髓炎多发生在下颌骨，其中又以下颌支及下颌角部居多。主要表现为腮腺咬肌区弥漫性肿胀，局部组织坚硬、压痛轻微、无波动感；病程迁延，反复发作。炎症侵犯肌肉时，可出现张口受限。一般全身症状不严重。

边缘性颌骨骨髓炎可分为骨质增生型与骨质溶解破坏型两类。

（1）增生型：本型多发生于年青人。由于病员身体抵抗力较强，致病菌毒力较弱，骨的破坏不明显，主要呈增生性病变。患者全身症状不明显，局部病变发展也较缓慢。患者下颌支及腮腺咬肌区肿硬，皮肤无急性炎症，压迫可有不适感或轻微疼痛。X线片上可见骨密质增生，骨膜反应活跃。

（2）溶解破坏型：本型多发生在急性化脓性颌周蜂窝织炎之后。骨膜、骨皮质已被溶解破坏，常在骨膜或黏膜下形成脓肿，一旦破溃或切开引流，则留下久治不愈的瘘管，长期流脓。可反复急性发作，甚至向颌骨内扩展而波及骨髓腔。慢性期时表现为局部肿胀和慢性炎症浸润块，有压痛、凹陷性水肿和张口受限。X线片上可见骨皮质破坏，骨质疏松脱钙，形成不均匀的骨粗糙面，可有小块薄片状死骨形成，但与周围正常骨质无明显界限。

（一） 诊断

根据病史、病因、临床表现、局部检查和X线摄片检查，对颌骨骨髓炎一般均棵作出正确诊断。X线摄片检查在骨髓炎的急性期常看不到有骨质破坏。一般在发病2~4周后，进入慢性期，颌骨方有明显破坏显示，X线摄片检查才有诊断价值。颌骨骨髓炎X线片表现为骨质破坏和骨质增生两个方面，前者的典型变化是骨小梁排列紊乱与死骨形成，后者主要表现为骨膜反应与增生。