2018年护士资格考试备考指导大量呕血和便血患者的护理措施

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立即通知医生抢救并备好急救用品，准备输血。消除病人紧张情绪，以免因此导致反射性血管扩张而加重出血。必要时给予镇静剂。在急性出血期应绝对静卧，取侧卧位或去枕平卧，头偏向一侧，以免呕吐物吸入气管引起窒息。应予禁食，溃疡病出血应在止血后24 h给予流质饮食，门静脉高压症所致出血者应在出血停止48～78 h给予流质饮食。

1 密切观察病情变化

(1)分析出血部位。胃、十二指肠出血的特点是先感胃部灼热不适，继之呕血，内含食物，伴有黑便。门静脉高压症出血时，胸骨后有烧灼感，呕血量大，色泽鲜红，常有血块。而胆道出血前多有剧烈的胆绞痛症状，出血后缓解，常伴有发热和黄疸。一般出血部位在幽门以上者多为呕血，幽门以下者致黑便。护士应认真观察呕血便血特点，协助医生对出血部位做出正确判断，以便采取有效的治疗措施。

(2)估计和记录呕血和便血量。病人出现头晕、乏力、脉数，表示出血量在400 ml以上，应每30 min测血压脉搏1次，并记录之。如收缩压<79.5 mmHg且脉压变小，提示出血量在1500 ml以上。如为柏油样便、量多且稀，肠鸣音活跃，腹胀明显，提示正在出血或出血加重。

(3)注意病人再出血迹象。消化道病人病情常易反复，出血控制后仍应观察有否再出血情况。如病人反复呕血或黑便次数增加，颜色由黯黑变为暗红，血压脉搏不稳定，中心静脉压恢复后又下降，血红蛋白及红细胞减少，尿素氮持续增高，病人感到烦躁、头晕、心慌、出汗、口渴，皆表示再出血，应立即通知医生，积极治疗。

2 配合做好医疗处理

(1)在补充血容量时，如脉搏>120次/min，收缩压<79.5 mmHg，血红蛋白8 g以下，尿量低于每小时20 ml，心肺功能好，则可每小时补液1000 ml，全血每小时可给300 ml.当血压在79.5 mmHg以上时，输血补液速度可适当减慢，防止发生心衰、肺水肿以及血压过度升高导致再出血。

(2)再按医嘱应用止血剂，如抗纤溶药物、安络血、维生素K、止血敏等，并注意观察效果。

(3)应用冰盐水胃内降温止血时，应用3%～5%盐水300 ml，在-2℃～4℃下加去甲肾上腺素8 mg，分3次注入胃内，每次100 ml，15 min后自胃管抽出，较后注入安络血20 mg以及氢氧化铝凝胶40 ml以加强止血作用及改变pH值，抑制胃酸分泌。

(4)应熟悉加压素局部应用方法，一般用去甲肾上腺素8 mg加氢氧化铝凝胶500 ml、20 ml，每日3次，口服，用药时注意药物稀释浓度恰当，不可多次反复使用，否则可致胃肠缺血，黏膜糜烂加重。用垂体后叶素静脉注射时，应注意病人有无胸闷、头晕、心前区痛、心律失常、腹痛等反应。

(5)三腔管压迫止血应按常规观察和护理。

(6)经内部治疗无效，需外科手术者，应做好术前准备。

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