临床医学知识库：不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死

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(2)抗血小板治疗

①阿司匹林：除非有禁忌证，所有UA/NSTEMI患者均应早使用阿司匹林。

②ADP(二磷酸腺苷)受体阻断剂：常用氯吡格雷。

新一代ADP受体阻断剂包括普拉格雷和替格瑞洛。普拉格雷不可逆抑制ADP受体，因其出血风险高，禁用于有卒中或短暂脑缺血发作病史和>75岁老人。替格瑞洛是可逆性的ADP受体阻断剂，起效快，除有严重心动过缓者外，可用于所有UA/NSTEMI的治疗。

③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体阻断剂：激活的血小板GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，形成血小板血栓，这是血小板聚集的较后且唯一途径。阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽、拉米非班。

(3)抗凝治疗 常规应用于中～高危的UA/NSTEMI患者，包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。

①普通肝素：治疗过程中需监测激活部分凝血酶时间(APTT)，一般使APTT控制在45～70秒。肝素对富含血小板的白色血栓作用较小，并且作用可由于肝素与血浆蛋白高结合率而受影响。

由于存在发生肝素诱导的血小板减少症的可能，在肝素使用过程中需监测血小板。

②低分子肝素：与普通肝素相比，低分子肝素在降低心脏事件发生方面有更优或相等的疗效。低分子肝素具有强烈的抗Xa因子及Ⅱa因子活性的作用，并且可以根据体重和肾功能调节剂量，皮下应用，不需要实脸室监测，故具有疗效更肯定、使用更方便的优点。常用药物包括依诺肝素、达肝素和那曲肝素等。

③磺达肝癸钠：选择性Xa因子间接抑制剂，用于UA/NSTEMI的抗凝治疗不仅能有效减少心血管事件，而且大大降低出血风险。可用于出血风险较高的患者。

④比伐卢定：直接抗凝血酶制剂，能使活化凝血时间明显延长而发挥抗凝作用，可预防接触性血栓形成，作用可逆而短暂，出血事件的发生率降低。

(4)调脂治疗 他汀类药物在急性期应用可促使内皮细胞释放一氧化氮，有类硝酸酯的作用，远期有抗炎和稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率。

无论基线血脂水平如何，UA/NSTEMI患者均应早(24小时内)开始使用他汀类药物。LDL-C的目标值为<70mg/dl。少部分患者会出现肝酶和肌酶升高等不良反应。

(5)ACEI或ARB 长期应用能降低心血管事件发生率，如果不存在禁忌证(如低血压、肾衰竭或双侧肾动脉狭窄)，应该在第一个24小时内给予口服ACEI或ARB。

冠状动脉血运重建术：冠状动脉血运重建术包括PCI和CABG，选择何种血运重建策略主要取决于临床因素、术者经验和基础冠心病的严重程度。

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