《基础护理学》复习课件：第一节护理程序

(四)实施

实施是为达到护理目标而将计划中的各项措施付诸行动的过程。实施通常发生在护理计划之后，但对急诊病人或危重病人则应先采取紧急救护措施，再书写完整的计划。

1.实施的步骤

(1)准备：包括进一步熟悉和理解计划，分析实施所需要的护理知识和技术，可能发生的并发症及其预防措施，合理安排，科学运用时间、人力、物力。

(2)执行计划：在执行计划时，护理活动应与医疗密切配合，与医疗工作保持协调一致;要取得病人及家属的合作与支持，并在实施中进行健康教育，以满足其学习需要。熟练运用各项护理技术，密切观察实施后病人的生理、心理状态，了解病人的反应及效果，有无新的问题出现，并及时收集相关资料，以便能迅速、正确地处理新出现的健康问题。

(3)记录：在实施中，护士要把各项护理活动的内容、时间、结果及病人的反应及时进行完整、准确的文字记录，称为护理记录或护理病程记录。护理记录可以反映护理活动的全过程，利于了解病人的身心状况，反映护理效果，为护理评价做好准备。

2.实施方法

(1)分管护士直接为病人提供护理。

(2)与其他医务人员之间合作完理措施。

(3)指导病人及家属共同参与护理。

(五)评价

评价是将病人的健康状况与预期目标进行有计划、系统地比较并作出判断的过程。通过评价，可以了解病人是否达到了预期的护理目标。评价虽然是护理活动的较后一步，但评价实际上是贯穿于护理活动的全过程之中。

(1)护士进行自我评价。

(2)护士长、护理教师、护理专家的检查评定。

(3)护理查房。

2.评价内容

(1)护理过程的评价：是评价护士在进行护理活动中的行为是否符合护理程序的要求。

(2)护理效果的评价：是评价中较重要的方面，确定病人健康状况是否达到预期目标。

(3)评价目标实现程度：护理目标实现的程度一般分为：①目标完全实现;②目标部分实现;③目标未实现。

(4)评价步骤

1)收集资料：收集病人各方面的资料进行分析。

2)判断护理效果：将病人的反应与预期目标比较，衡量目标实现情况。

3)分析原因：分析目标未完全实现的原因。

4)修订计划：对已经完全实现的目标及解决的问题，可以停止原来的护理措施;对仍旧存在的护理问题，修正不适当的护理诊断、预期目标或护理措施;对病人新出现的问题，重新收集资料、作出护理诊断、制订预期目标及护理措施，进行新的护理活动，使病人达到较佳的健康状态。护理诊断是随病人的身心变化而变化的，因此护理计划也是动态的，需要随时在对病人评

估的基础上，增加新的内容。

三、护理病案的书写

护理程序在应用过程中，病人的有关资料、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价，均应以书面形式进行记录，就构成了护理病案。内容包括：

1.病人入院护理评估单

2.护理计划单

3.护理记录单 书写时可采用PIO格式进行记录：

P(problem)：病人的健康问题。

I(intervention)：针对病人的健康问题所采取的护理措施。

O(outcome)：护理后的效果。

4.住院病人护理评估单

5.病人出院护理评估单 包括两大内容：

(1)健康教育

1)针对所患疾病制订的标准宣教计划。

2)与病人一起讨论有益的或有害的卫生习惯。

3)指导病人主动参与并寻找现存的或潜在的健康问题。

4)出院指导：针对病人现状，提出在生活习惯、饮食、服药、功能锻炼、定期复查等方面的注意事项。(2)小结：是病人住院期间，护士进行护理活动的概括性记录，包括护理目标是否达到、护理问题是否解决、护理措施是否落实、护理效果是否满意等。

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