2021医疗招聘考试药学资料：钙通道阻滞剂

一、作用机制

钙拮抗剂(Calcium Antagonists )，也叫钙通道阻滞剂(Calcium Channel Blockers)，主要通过阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的钙离子通道，抑制细胞外钙离子内流，使细胞内钙离子水平降低而引起心血管等组织器官功能改变的药物。对心脏的作用，主要是抑制心肌去极化过程中第二时相钙离子内流，降低细胞内钙，减弱心肌收缩力，降低心肌氧耗量，同时抑制窦房结和房室结的钙内流，使窦房结自律性下降，房室传导减慢，心室率降低。临床上用于高血压、心绞痛、心律失常的治疗。

(图片来源：左https://www.mianfeiwendang.com/doc/2c0b65ab23f8974468b3fd78)

(图片来源：右：http://mt.sohu.com/20160302/n439108966.shtml)

(图片来源：左：https://www.sohu.com/a/205948174_477629)

(图片来源：右：https://www.leha.com/health/920654)

二、分类

钙通道阻滞剂主要分为二氢吡啶类、苯烷基胺类和苯并噻氮卓类，其作用存在很大差别，一些重要的不良反应及注意事项也不同。只有在治疗冠状动脉痉挛时三者可互换。在其他临床情况下(如在心绞痛、高血压或老年人中)使用时，药物选择上需谨慎。只有氨氯地平和非洛地平被证实在伴有轻度左室功能不全患者中的应用是安全的。

(一)二氢吡啶类：硝苯地平、氨氯地平、乐卡地平、尼莫地平、尼卡地平、尼群地平、尼索地平、非洛地平、贝尼地平、拉西地平。强效的血管扩张剂。对各年龄段患者的各级高血压均有效。这类药物的负性肌力和电生理效应可忽略不计。对窦房结和房室结几乎没有不利影响。因无明显电生理效应故不能作为有效的抗心律失常药;负性肌力效应弱，在左心室功能低下患者中可诱发肺水肿。

用药注意事项：

1.心力衰竭和左心室功能低下，射血分数(EF)<30%的患者，不应给予二氢吡啶类药物。

2.显著的主动脉瓣狭窄：在严重主动脉瓣狭窄的患者，左室射血阻抗是固定的。硝苯地平并不降低左室后负荷。如果患者左室舒张末压已升高，二氢吡啶类药物轻微的负性肌力作用即有可能诱发肺水肿。当左室射血存在固定的梗阻时，应避免使用此类药物。

3.心动过缓：病态窦房结综合征和二度或三度房室传导阻滞的患者是相对禁忌人群。在这类患者中，使用二氢吡啶类药物前进行起搏治疗更可取。联用二氢吡啶类和β受体阻滞剂是相对安全的，然而有必要对患者进行选择。当在β受体阻滞剂基础上加用维拉帕米或地尔硫卓时需谨慎，因为二者有加重心动过缓或导致心力衰竭恶化的倾向。

4.因其松弛食管下端括约肌的作用，均可加重肠胃胀气和烧心感。

5.突然停用二氢吡啶类药物，有时可引起心绞痛次数反跳性增多，特别是在冠状动脉痉挛时，缓慢撤药或加用硝酸酯类是明智做法。

6.硝苯地平科通过加重肺通气-灌注失调，使稳定型心绞痛患者在静息和次极量运动状态下的血氧张力变化轻度减低。

7其他副作用：水肿、头痛、心悸、面色潮红，,低血压，牙龈增生等。8.罕见副作用包括：震颤、神经过敏、抑郁症、精神病、肾衰加重、视力模糊、血药浓度达峰值时的短暂性视盲、关节炎和肌肉痛性痉挛。

药物相互作用：

1.硝苯地平可降低奎尼丁的血药浓度，当撤除硝苯地平时会使后者的浓度反跳。

2.有与哌唑嗪相互作用的报道，可诱发低血压

3.西咪替丁和雷尼替丁可干扰器肝脏代谢。使其血药浓度增加。

(二)苯烷基胺类：维拉帕米，是一种中等作用强度的血管扩张剂，外周血管扩张作用显著弱于硝苯地平;有明显的负性肌力效应;其电生理效应是对窦房结功能和经房室结传导的轻度抑制。

用药注意事项：

1.心动过缓和窦房结、房室结病变：在心动过缓或房室传导阻滞的患者禁用该药。

2.心力衰竭：该药禁忌在心脏扩大或左心室EF<40%的患者中使用。

3.急性心肌梗死：建议心肌梗死患者的治疗中不要将维拉帕米列为常规用药。

4.低血压：与二氢吡啶类类药物对低血压警惕相同。

5.禁用于与房颤或房扑发作相关的Wolff-parkingson-white(WPW)综合征患者，其诱发房颤。不良反应：便秘，特别是老年人中、泌乳、轻度肝毒性或超敏反应所致的肝毒性等。有报道1例肌肉萎缩症患者引起呼吸停止。

药物相互作用：

1.β受体阻滞剂：两药的负性肌力效应科能诱发心力衰竭，因此仅在经过选择的患者中使用。

2.地高辛：维拉帕米可使高辛血清浓度增加50%-70%，还可减少肾性或非肾性地高辛的清除。

3.胺碘酮：对窦房结和房室结可产生抑制，正使用胺碘酮的患者通常避免使用维拉帕米。

4.安眠药：维拉帕米与胺碘酮联用可能有镇静作用。

5.口服抗凝药：有一些证据显示维拉帕米能增强口服抗凝药的作用。

6.奎尼丁：可升高奎尼丁血药浓度。口服奎尼丁的患者静脉给予维拉帕米可引起严重低血压。

7.丙吡胺和维拉帕米有相加的负性肌力作用，可导致心力衰竭。

8.哌唑嗪和钙通道阻滞剂有相加的血管扩张效应，可引起低血压。

(三)苯并噻氮卓类：地尔硫卓，可引起动脉中等程度的扩张，其扩血管效应与二氢吡啶类药物比并不强，地尔硫卓对窦房结的作用强于维拉帕米，但在终止房室结折返性心动过速方面，地尔硫卓不如维拉帕米有效。地尔硫卓作用的温和性使其作用的各个方面相互平衡。地尔硫卓可降低任一运动水。平下的心率、收缩压乘积，该药有轻微的负性肌力作用。目前地尔硫卓尚未被FDA批准用于非Q波心肌梗死患者的治疗，除非并发心绞痛。

用药注意事项：心力衰竭、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞、低血压、妊娠和哺乳等。不良反应：头晕、眩晕、镇静、皮疹、水肿和便秘、转氨酶轻度可逆性升高。可逆性急性肝损伤伴肝酶升高很少发生。有报道称地尔硫卓可诱发肌病伴肌酸激酶显著升高、伴急性躁狂症和急性肾功能衰竭。

药物相互作用：胺碘酮合用可导致窦性停搏和低血压;可增加地高辛血药浓度;总体上来说β受体阻滞剂和地尔硫卓合用治疗稳定型和不稳定型心绞痛是一种相对安全有效的组合，极少数情况下，在β受体阻滞剂基础上加用地尔硫卓会降低脉率水平，偶尔诱发心力衰竭;与西咪替丁、环孢素及卡马西平也存在相互作用。

(四)三苯哌嗪类：氟桂利嗪、桂利嗪、利多氟嗪等。

三、如何选择钙通道阻滞剂：

1.氨氯地平适用于对β受体阻滞剂和利尿剂有使用禁忌或血压控制不佳的老年单纯收缩期高血压患者。除射血分数<40%的患者外，钙通道阻滞剂与β受体阻滞剂的合用相对安全。稳定性心绞痛伴轻度左心室功能不全患者，射血分数>40%时，可尝试氨氯地平治疗。

2.RCT试验提示氨氯地平和非洛地平具有最好的安全性。

3.地尔硫卓是一种轻度作用的血管扩张剂，在治疗高血压和稳定性心绞痛方面均得到认可，但不宜用于射血分数<40%的患者。