抗血小板药之二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂考纲归纳

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　　二磷酸腺苷(ADP)存在于血小板细胞内的高密度颗粒内，当血小板发生凝聚反应时被释放，ADP通过血小板膜上的ADP受体对血小板的形状以及生物学行为产生影响，进一步加速血小板的凝聚过程。P2Y12阻断剂可抑制血小板聚集而不影响ADP介导的血管反应。

　　一、代表药物

　　二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂代表药物有噻氯匹定、氯吡格雷、阿那格雷、普拉格雷、依诺格雷、替格雷洛和坎格雷洛。

　　二、药理作用与临床评价

　　1.作用特点：

　　①抑制血小板聚集而不影响ADP介导的血管反应;

　　②噻氯匹定抑制血小板的作用在服后24～48h才能显现，因此需要迅速抗血小板作用时，噻氯匹定不适用;

　　③对阿司匹林过敏或不耐受的患者，氯吡格雷可替代阿司匹林，也可与阿司匹林联合应用;

　　④替格雷洛为第3代二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂，作用直接、迅速且可逆，不需要通过代谢激活。

　　2.典型不良反应：

　　十分常见出血、白细胞及中性白细胞计数减少、粒细胞缺乏、血栓性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血;罕见齿龈出血。

　　3.禁忌证：

　　①肾功能不全或有尿结石者忌用;

　　②有血液病史者;

　　③活动性消化性溃疡者、过敏者、严重肝功能不全者、活动性病理性出血(颅内出血)、哺乳期妇女。

　　4.药物相互作用：

　　①与其他抗血小板药、溶栓剂及导致低凝血酶原血症或血小板减少的药物合用，均可加重出血的危险;

　　②可降低茶碱的清除率;

　　③可使地高辛血浆药物浓度轻度下降(约15%)，但一般不会影响地高辛的临床疗效;

　　④与环孢素联用时，应定期进行环孢素血浆药物浓度监测;

　　⑤氯吡格雷与肝素之间可能存在药效学药物相互作用，使出血危险性增加;

　　⑥氯吡格雷与双嘧达莫合用，能够增加出血的危险性;

　　⑦与苯妥英钠、甲苯磺丁脲、非甾体抗炎药等通过CYP2C9代谢的药物合用，血浆药物浓度增加。

　　三、用药监护

　　1.警惕潜在的相互作用可抵销氯吡格雷对心血管的保护作用

　　(1)应用氯吡格雷时慎用质子泵抑制剂(PPI)。

　　(2)氯吡格雷与PPI宜间隔2个血浆半衰期服用。

　　(3)选用不经CYP2C19代谢、几乎不受PPI影响的抗血小板药替格雷洛替代。

　　2.正视抗血小板药的“抵抗”问题

　　(1)氯吡格雷的抗血小板作用有显著的浓度依赖性，适当增加剂量，或冠状动脉介入手术术前给予600mg高负荷剂量，继以75mg/d维持剂量。高负荷剂量相对于常规剂量来说，可更为迅速和有效的抑制血小板聚集。

　　(2)联合应用黏蛋白整合素受体阻断剂替罗非班、拉米非班、依替非巴肽，直接阻断血小板活化、黏附、聚集的较后通路。

　　(3)与质子泵抑制剂(PPI)联合应用，借以保护胃肠黏膜，量选用对CYP2C19影响较小的雷贝拉唑、泮托拉唑、组胺H2受体阻断剂及胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝。两类药宜间隔2个血浆半衰期服用，或晨服氯吡格雷，睡前服用PPI。

　　(4)应用极少经CYP2C19代谢的普拉格雷或替洛格雷。

　　3.择期手术者需权衡抗血小板药的应用

　　(1)对择期手术者，且无需抗血小板治疗者，应于术前1周停用抗血小板药，否则易致术中出血或术后有穿刺部位出血和血栓形成。

　　(2)对由创伤、手术和其他病理情况而致的出血危险增加时禁用抗血小板药，以减少患者的出血量。

　　四、主要药品

　　氯吡格雷

　　[基][典][医保(乙)]

　　【适应证】心肌梗死、缺血性脑卒中、外周动脉性疾病、急性冠状动脉综合征。

　　【注意事项】

　　(1)妊娠期妇女避免使用。

　　(2)创伤、外科手术或其他病理状态使出血危险性增加者，接受阿司匹林、非甾体抗炎药、肝素、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂或溶栓药物治疗者，出血性疾病者慎用。

　　(3)用药期间若发生严重的出血，必要时输注血小板，可以逆转。　

　　替格雷洛

　　【适应证】预防动脉粥样硬化血栓事件，急性冠脉综合征、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、经皮冠脉介入的一、二级预防。

　　【注意事项】

　　(1)可致一些新的不良反应，包括呼吸困难、缓慢心律失常、尿酸和肌酐水平升高，且发生率呈剂量依赖性。

　　(2)有出血倾向者禁用。妊娠期妇女慎用。

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