乡村全科助理医师考试《全科医疗》之哮喘病

哮喘病

哮喘和心源性哮喘，二者的临床表现极为相似，均表现为呼吸困难，肺部听诊有哮鸣音。然而，处理不当可能会危及患者生命。那么，如何鉴别呢？

一、病史

心源性哮喘多见于中老年患者，一般有高血压、冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病、二尖瓣狭窄、扩张型心肌病等心脏病病史或见于既往有明确心衰发作史的患者。

而支气管哮喘多有儿童或青少年时期起病史、有家族或个人对花粉、皮毛、物理或化学性刺激以及冷空气等过敏史，且好发于春秋季节。

二、症状

支气管哮喘为呼气性呼吸困难，重者可表现为端坐呼吸，咳白色泡沫痰；心源性哮喘严重时咳粉红色泡沫样痰，但基本很难见到，如果出现粉红色泡沫样痰，心源性哮喘可能性大。

三、体征

主要是针对心肺体征进行检查，支气管哮喘发作时胸部呈过度充气状态，有广泛哮鸣音，呼吸音延长，严重者可无哮鸣音;心源性哮喘往往呈端坐呼吸，双肺满布哮鸣音，肺底闻及湿啰音，心界扩大，听诊可闻及心率增快、奔马律或心脏瓣膜杂音，另外可能伴有颈静脉充盈或怒张等。

当然，这些体征大多数也并非绝对，比如重度哮喘也会出现端坐呼吸，心率增快等，而心源性哮喘早期可能不出现湿啰音，所以只是相对而言，只能说符合某些体征可能更倾向于心源性哮喘或支气管哮喘，但支气管哮喘心脏体征相对较少，如有左心增大、奔马律、心脏杂音则心源性哮喘可能性大。

四、辅助检查

1、脑钠肽(BNP)

BNP在心衰诊断和鉴别诊断中有重大价值，BNP<100pg/ml，心衰可能性极小，BNP>400pg/ml，心衰可能性极大。但BNP位于100～400pg/ml之间的仍较难鉴别。

2、动脉血气分析

哮喘发作时过度通气可使PaCO2下降，pH上升，表现呼吸性碱中毒。严重者可导致缺氧及CO₂滞留，PaCO₂上升，表现呼吸性酸中毒。心源性哮喘一般表现为1型呼衰，血气分析的鉴别意义可能不大，但对治疗有一定的指导作用。

3、胸片

胸片提示心影增大，两肺门阴影增加，不同程度的肺淤血如上叶肺静脉扩张、肺叶间水肿、KerleyB线或肺水肿(蝶翼征)，心源性哮喘可能性大；而支气管哮喘胸片多表现为两肺透亮度增加。

4、心电图

心电图提示左心室肥厚、ST-T改变提示可能是心源性。