伤口评估及测量（值得收藏）

伤口评估及测量是伤口处理的第一步, 对准确判断伤口问题、选择有效方法、促进伤口愈合起着至关重要的作用。伤口评估内容主要分为一般资料、全身评估和局部评估三部分。

一般资料

姓名、性别、年龄、致伤原因、伤口类型、部位、(黑期、黄期、红期、粉期)、持续时间、初诊日期等。

全身评估

一问二量三查四看

一问：询问患者原发病、饮食结构及饮食量、使用药物的名称及持续时间、排泄状况、睡眠及心理状况。

二量：测量身高体重、计算体重指数，对怀疑血糖异常者应监测血糖。

三查：诊断性检查和查阅既往治疗记录。

四看：查看患者活动能力、肢体感觉及功能状况。

局部评估

一视二嗅三触四量五摄六录

一视：查看伤口颜色、渗液量(使用垂直吸收型敷料，敷料24小时浸湿面积小于伤口大小的25%为少量，25%～75%为中量，大于75%为大量)及其性质(脓性、血清性、血性)，所选敷料吸收和管理渗液的情况。

二嗅：靠近伤口5～10 cm 闻气味(粪臭：大肠杆菌;腐臭：G-厌氧菌;腥臭：绿脓杆菌;恶臭：混合感染)。

三触：触摸伤口周围皮肤水肿的范围，评估伤口疼痛情况。

四量：测量伤口温度、面积(以人体纵轴为长，横轴为宽)、深度及潜行的方向和深度。

五摄：在同一方向、同一角度用同一相机摄取伤口照片。

六录：记录评估结果。

在处理任何伤口前，需要对患者伤口状况进行客观评估，伤口测量是伤口评估内容的重要部分。正确的伤口测量能如实的反映伤口的一般情况，以判断伤口的严重程度及预后，并为实施有效的干预提供依据。

伤口测量的内容包括伤口大小、伤口深度、潜行、窦道与瘘管。其正确的测量方法：

1测量伤口大小

无论伤口在身体的任何部位，伤口的长度应沿着身体长轴方向测量，宽度应沿着与长轴垂直的方向测量。测量表面较宽、较长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽。单位默认为厘米。

2伤口深度

是以伤口的较深部为底部垂直于皮肤表面的深度。其测量步骤是将无菌细棉签垂直于伤口表面放入伤口的较深处，令镊子平齐于伤口表面夹住棉签，拿出棉签，棉签头到镊子的长度就是伤口的深度。

3伤口潜行

是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴，是无法从伤口表面看到的深部被破坏的组织。测量时可用无菌棉签或探针沿着伤口边缘深入至能到达的较深处，棉签或探针与皮肤表面平齐到棉签或探针头端的距离即为潜行深度。潜行通常呈隧道型分布，以患者的头部为12点，足部为6点，按顺时针方向测量与记录。

4窦道与瘘管

1)窦道是由于组织坏死形成的开口于表面的深在性盲管，其测量内容包括深度和方向。方法是使用无菌棉签或专用探针沿窦道方向深入直到盲端，用镊子夹住露在皮肤表面的棉签或探针，棉签或探针与皮肤表面平齐到棉签或探针头端的距离即为窦道深度。窦道方向的测量方法同潜行。

2)瘘管是由于组织坏死形成的两端开口的通道，探测时无盲端，许多瘘管伤口表面与脏器相通，目前没有具体的测量方法。

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