医疗卫生中医学重点考点：脾胃系病证之噎膈

1.噎膈的概念常作为名词解释出现，需要了解噎膈是由于食管干涩或食管狭窄导致吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或食而复出的疾患。噎即噎塞，指吞咽之时哽噎不顺;膈为格拒,指饮食不下。

2.噎膈的病因病机：噎膈主要与七情内伤、酒食不节、久病年老有关，致气、痰、瘀交阻，津气耗伤、胃失通降而成。其中七情指的是喜怒忧愁哀恐思，饮食不节，喜食肥甘厚味都容易噎膈。

3.情志失调恼怒伤肝，肝失条达，忧思过度，脾伤气结，均可导致气滞、血瘀。

4.噎膈初期，以痰气交阻于食管和胃为主，病情较轻，多属实证，继则瘀血内结，痰、气、瘀三者交结，进而化火伤阴，或痰瘀生热，伤阴耗液，则病情由轻转重。噎膈初期容易治愈，考题中容易考察噎膈初期治愈效果好。

5.噎膈本病病位在食管，属胃所主，与肝、脾、肾密切相关，其基本病机为气、痰、瘀交结，阻隔食管、胃脘所致。肝主疏泄，调畅气机，噎膈病虽然是胃所主，但与肝、皮、肾都有关系，那么与肝有关就是气，噎膈考病位的时候应该与中医基础联系起来，从而更方便记忆。

6.反胃与噎膈的区别：反胃是因脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，终致完谷尽吐出而始感舒畅为主症。本病病位在胃脘部，病情较轻，预后良好。而噎膈是由于食管干涩或食管狭窄导致吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或食而复出的疾患。一个是吃了不能消化然后吐出去，另外一个是食管狭窄食物难以进入。

7.噎膈与梅核气的区别：梅核气以自觉咽中有异物感，吐之不出，咽之不下，但饮食咽下顺利，无噎塞感为主症。因气逆痰阻结于咽部，是为无形之邪。噎膈是由于食管干涩或食管狭窄导致吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或食而复出的疾患。梅核气是无形之痰，想吐吐不出来的感觉，在这里应该与噎膈分开鉴别。

8.要知道在临床上面如何诊断噎膈：轻症患者主要为胸骨后不适、烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有异物感。重症患者还可以见到持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻，食入即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。噎膈最容易鉴别就是难以下咽，食物很难进入，进去之后还有可能会再吐出来。

9.噎膈痰气交阻的临床表现：吞咽梗阻，胸膈痞满，或疼痛，情志抑郁时加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便秘结;舌质红，苔薄腻，脉弦滑。因为痰气中阻，所以胸膈痞满，这是噎膈痰气交阻时应该注意的点。

10.噎膈津亏热结的临床表现：吞咽梗涩而痛，食入即复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，五心烦热，形体消瘦，皮肤干燥，小便短赤，大便干结如羊粪;舌质光红，干燥少津，脉细数。整个症状表现出来的就是津液亏损，热症。

11.如果是噎膈出现津亏热结，需要知道选方是沙参麦冬汤。沙参麦冬汤具有甘寒生津，清养肺胃之功效。主治燥伤肺胃或肺胃阴津不足，咽干口渴，或热，或干咳少痰。

12.噎膈瘀血内结临床表现：饮食梗阻难下，食不能下，甚或呕出物如赤豆汁，或便血，胸膈疼痛，固定不移，面色晦暗，肌肤甲错，形体羸瘦;舌质紫暗，脉细涩。出现瘀血内结的时候应该破结行瘀，滋阴养血。涉及到淤血需要看舌象，舌象多紫多瘀斑。

13.噎膈气虚阳微临床表现：吞咽受阻，饮食不下，泛吐涎沫，面浮足肿，面色白，形寒气短，精神疲惫，腹胀便溏;舌质淡，苔白，脉细弱。当出现气虚阳微的时候应当温补脾肾。

14.噎膈辨证要点：辨病性的虚实病之初期，多以实证为主，有情志失调和饮食不节之别。久病多为本虚标实，虚中夹实之证。本虚多与脾肾亏虚，脾肾亏虚多与津液枯槁，不能濡养有关;标实为气滞、痰凝、血瘀阻于食管和胃，致使哽噎不顺，食物难下或吃了之后再吐出来。

15.辨病变的预后：若病情始终停留在噎证的阶段，不向膈证发展，一般预后良好。由噎转膈者按其病发展快慢之不同，其发展快而治疗效果差，可在较短时间危及生命。所以噎膈出现的时候早起治疗效果最好，治疗过程中需注意是否有效，谨防短期时间内因为治疗效果差危险生命。

16.学会辨病邪的偏重：大凡由忧思恼怒也就是七情引起，出现吞咽之时哽噎不顺，胸胁胀痛，情志抑郁时加重，属气郁这与肝有关，需要调畅气机;如有吞咽困难，胸膈痞满，呕吐痰涎，属痰湿;若饮食梗阻难下，胸膈疼痛，固定不移，面色晦暗，肌肤甲错者，属血瘀，出现血瘀的时候需要活血化瘀。

17.噎膈初期重在治标，宜理气、消瘀、化痰、降火为主;后期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为法。前期治标，稳住病情，后期治本，最好能够标本兼治。

18.痰气交阻证若兼脾胃虚弱者，症见胸膈痞满，情志抑郁时加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎者，可用木香顺气散。木香顺气散主要用于治疗气滞腹痛、胁痛、瘕聚肝气郁结证。

19.要养成良好的饮食习惯，戒烟酒，避免进食烫食、吃饭太快、咀嚼不足及喜食酸菜和泡菜等。避免食用发霉的食物，注意饮水来源。加强营养，多食新鲜水果。避免经常性的情志刺激，如忧思怒，以防气血的郁滞和痰浊的滋生，适当体育锻炼，增强体质。

20.祛邪应重痰瘀气热毒结。噎膈之病病机复杂，多兼有瘀血、顽痰、气滞、热郁诸多因素，阻碍胃气，单一证型出现的机会很少，所以在治疗时应统筹兼顾。若久病瘀血在络，化瘀用三棱、莪术、桃仁、红花，宜配合虫类药物搜络祛邪，