医院考试难点解析：压疮分类及护理

王先生因脑血栓卧床6个月，不能自行翻身，近日骶尾部皮肤呈紫红色，压之不褪色，随之出现大小不等的水疱。

根据上述案例，回答下列问题：

1. 该患者骶尾部皮肤发生了什么问题?属于哪一期?

2. 如何预防此并发症?

3. 该疾病应如何护理?

参考答案及解析

1.【参考答案】

压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的局限性组织破损和坏死，通常位于骨隆突处，由压力(包括压力联合剪切力)所致。

压疮共分为四期：(1)淤血红润期：此期为压疮初期。皮肤完整，表现为红、肿、热、痛或麻木，出现压之不褪色红斑。此期皮肤完整性未被破坏，仅出现暂时性血液循环障碍，为可逆性改变。(2)炎性浸润期：皮肤的表皮层、真皮层或二者发生损伤或坏死。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结。皮肤因水肿而变薄，常有水疱形成，且极易破溃。水疱破溃后表皮脱落显露潮湿、红润的创面，病人有疼痛感。(3)浅度溃疡期：全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水疱逐渐扩大、破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，疼痛感加重。(4)坏死溃疡期：为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。严重者细菌入血可引起脓毒败血症，造成全身感染，甚至危及生命。

由于患者长期卧床，骶尾部皮肤紫红色，压之不褪色，并有大小不等的水疱可知该患者属于压疮的炎性浸润期。

2.【参考答案】

(1)进行皮肤评估：评估时需检查皮肤有无红斑、皮肤温度、有无水肿和疼痛，以及相对于周围组织硬度的改变。

(2)采取预防性皮肤护理措施保护皮肤、预防皮肤损伤的措施包括：①摆放体位时避免红斑区域受压;②保持皮肤清洁干燥;③禁止按摩或用力擦洗压疮易患部位的皮肤;④失禁病人制定并执行个体化失禁管理计划;⑤使用皮肤保护用品或采取隔离防护措施。

(3)进行营养筛查以判断营养不良风险，制定个体化营养治疗计划：给予压疮高危人群高热量、高蛋白及高维生素饮食，增强机体抵抗力和组织修复能力，并促进创面愈合。

(4)进行体位变换：一般每2小时翻身一次，必要时每30分钟翻身一次。变换体位时避免推、拉、推等动作，避免皮肤受摩擦力和剪切力的作用。

(5)选择和使用合适的支撑面，如泡沫床垫、气垫床、减压坐垫等。

(6)鼓励病人早期活动：在病情允许情况下，协助病人进行肢体功能练习，鼓励病人尽早离床活动，预防压疮发生。

(7)实施健康教育：指导其掌握预防压疮的知识和技能，如营养知识、翻身技巧及预防皮肤损伤的技巧等，从而鼓励病人及家属有效参与或独立采取预防压疮的措施。

3.【参考答案】

(1)全身治疗与护理：①给予病人平衡饮食，增加蛋白质、维生素及微量元素的摄入。低蛋白血症病人可静脉输入血浆或人血清蛋白，提高血浆胶体渗透压，改善皮肤血液循环。胃肠道摄入、消化和吸入营养障碍者可采用全胃肠外营养治疗，保证营养物质供给以满足机体代谢需要。②遵医嘱给予抗感染治疗，预防败血症发生。③加强心理护理，消除不良心境，促进身体早日康复。

(2)局部治疗与护理：根据压疮各期创面的特点和伤口情况，采取针对性的治疗和护理措施。①淤血红润期压疮的护理重点是去除致病原因，保护局部皮肤，促进局部血液循环，防止压疮继续发展;②炎性浸润期的护理重点是保护皮肤，加强创面水疱内渗液的保护和处理，预防感染;③浅度溃疡期和坏死溃疡期的护理重点是清洁伤口，清除坏死组织，妥善处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长，预防和控制感染。